جدول محتوا
اختلالات خونریزی و هموستاز
خلاصه
گروهی از اختلالات خونریزی هستند، که فرد را در معرض خطر خونریزی و شوک هموراژیک قرار می‌دهند. این اختلالات به دوگروه اولیه (اختلالات پلاکتی، فاکتور فون-ویلبراند) و ثانویه (اختلالات فاکتورهای انعقادی) تقسیم می‌شوند. این اختلالات می‌توانند ارثی و یا اکتسابی باشند؛ اگرچه علائم بالینی در آن‌ها همپوشانی دارد. اختلالات پلاکتی اغلب بصورت پتشی، خونریزی از محل‌های مختلف بدن (هماچوری، هموپتزی، ملنا، هماتمز، اپیستاکسی) نمایان میشود؛ درحالی‌که اختلالات فاکتورهای انعقادی (هموفیلی، کمبود ویتامین k) اغلب با خونریزی در در فضاهای بدن (داخل مفاصل، جمجمه) تظاهر می‌یابد. درک پایه‌ای هموستاز، برای تفسیر مناسب یافته‌های آزمایشگاهی، تشخیص درست و درمان الزامی می‌باشد.
پاتوفیزیولوژی
هموستاز:
هموستاز اولیه:
هموستاز ایجادشده از طریق چسبندگی و تجمع پلاکتی در محل آسیب اندوتلیال
- شروع: آسیب اندوتلیال سبب تنگی عروق و فعال شدن فاکتور فون-ویلبراند (ذخیره شده در داخل سلول‌های اندوتلیال) و آلفاگرانول‌های پلاکت‌ها و اتصال آن‌ها به کلاژن ساب اپیتلیال میشود.
- چسبندگی: با اتصال فاکتور فون-ویلبراند اندوتلیالی به GpIb پلاکتی، اتصال پلاکت‌ها به اندوتلیوم آسیب‌دیده ممکن می‌گردد.
- فعال شدن: فعال شدن آدنوزین دی فسفات (ADP)، ترومبوکسان، کلسیم و فاکتور فعال کننده ی پلاکتی (PAF) سبب تجمع پلاکتی و دگرانولاسیون سایرپلاکت‌ها میشود.
- تجمع پلاکتی(هموستاز) : فیبرین پلاسما و گلیکوپروتئین GpIIb/IIIa پلاکتی سبب تشکیل ترومبوز سفیدرنگی می‌شوند.
(1) صدمه به اندوتلیوم عروقی، منجر به آزاد شدن فاکتور فون ویلبراند (vWF) در اندوتلیوم و آزادشدن گرانول‌های α از پلاکت‌ها میشود. VWF متعاقباً در محل آسیب به کلاژن متصل میشود. انقباض عروق (در اینجا نشان داده نشده است) از طریق رفلکس تحریک عصبی و آزاد سازی اندوتلین از سلول‌های اندوتلیال آسیب دیده رخ می‌دهد.
(2) پلاکت‌ها با اتصال به فاکتور vWF در محل آسیب تغییر شکل می‌دهند.
(3) پلاکت‌های فعال شده ترکیبی از فاکتورها را آزاد می‌کنند، از جمله آدنوزین دی فسفات (ADP)، یون‌های کلسیم (Ca2 +) و فاکتور فعال کننده پلاکت (PAF). ADP به گیرنده‌های P2Y12 پلاکت‌ها متصل میشود و باعث انتقال گیرنده‌های GpIIb / IIIa به سطح سلول میشود. این گیرنده‌ها توسط یون‌های 2+Ca تقویت می‌شوند.
(4) بیان گیرنده‌های GpIIb / IIIa به پلاکت‌های فعال اجازه می‌دهد تا به عنوان واسطه با فیبرینوژن پیوند برقرار کنند. عمل PAF همراه با ترومبوکسان A2 (TXA2) بیشتر باعث تجمع پلاکتی میشود.
تجمع پلاکت‌ها در طول هموستاز ثانویه با اتصال به فیبرین تقویت می‌شوند.
هموستاز ثانویه:
- هموستاز با واسطه‌ی فاکتورهای انعقادی
- آسیب به اندوتلیوم سبب فعال شدن مسیرخارجی میشود:
- فاکتور بافتی (فاکتور3): در زیر اندوتلیوم برروی فیبروبلاست‌ها قرار دارد و سبب فعال شدن فاکتور 7 میشود.
- فاکتور 7
- کمپلکس فاکتور بافتی و فاکتور7 سبب فعال شدن فاکتور 10 و 9 می‌شوند، همچنین مسیرداخلی نیز از طریق ترومبین فعال می‌گردد.
- ترومبین فاکتور 11 و 8 را فعال می‌کند:
- فاکتور 11 فاکتور 9 را فعال می‌کنند.
- کمپلکس فاکتور 8 و 9 سبب فعال شدن فاکتور 10 می‌شوند.
- این چرخه مرتباً تکرار شده و ترومبین درنهایت سبب فعال شدن فاکتور 10 میشود.
- مسیر مشترک هموستاز داخلی و خارجی:
- کمپلکس فاکتور 10 و 5 سبب شکستن پروترومبین به ترومبین (فاکتور2) میشود. ترومبین نیز فیبیرنوژن (فاکتور1) را به مونومرهای غیرمحلول فیبرین تبدیل می‌کند. مونومرهای فیبرین با کمک فاکتور 13 شبکه‌ی توری پایداری را تشکیل می‌دهند، که با اتصال به پلاکت‌ها لخته‌ی فیبرینی پایداری را به وجود می‌آورند.