جدول محتوا
کبد
خلاصه
کبد ارگانی گوهای-شکل است که زیر دیافراگم در ربع فوقانی راست شکم واقع شدهاست. این ارگان توسط کپسولی پوشیده شده و توسط رباطهایی به ساختارهای احاطهکننده اطرافش وصل گردیده است. ساختارهای پورتا هپاتیس (عروق پورت کبدی) در شیاری بین دو لوب از چهار لوب کبد یافت میشوند. از دیدگاه میکروسکوپی، کبد به لوبولهایی تقسیم میشود که هرکدام یک ورید مرکزی و یک سهگانهی پورت دارند. هر سهگانهی پورت از یک شریان، یک ورید و یک داکتول صفراوی (مجرای کوچک صفراوی) تشکیل شده که عروق لنفاوی و شاخهای از عصب واگ آنها را همراهی میکنند. پارانشیم کبد از هپاتوسیتها و سینوزوئیدهای کبدی تشکیل شدهاست. سینوزوئیدهای کبدی به ورید مرکزی هرکدام از لوبولها تخلیه میشوند. کبد مسئول متابولسیم انرژی، سنتز مواد مختلف (مانند گلوکوز، کتونها و اسیدهای صفراوی)، تنظیم هموئستاز گلوکوز، ذخیره مواد غذایی و پاکسازی یا ترشح مواد سمی (مانند اتانول) و مواد دفعی است. در دوران جنینی، کبد محل اریتروپوئز (خونسازی) از هفته 6 باراداری تا زمان تولد میباشد. در زمان امبریوژنز (رویانی) کبد از اندودرم نشأت میگیرد. لیگامان (رباط) ترس از ورید نافی مسدودشده تشکیل شده و در لبهی آزاد لیگامان فلسیفورم قرار دارد.
آناتومی کبد
ساختار کلی
- بزرگترین غده بدن
- وزن: ∼ 2-1.5 kg در بزگسالان [1]، [2]
- گوهای-شکل
- از چهار لوب تشکیل شده:
- راست (بزرگترین)
- چپ
- کوادرات
- کاودات (دمی)
- معمولاً به 8 سگمان یا بخش تقسیم میشود
- احاطه شدده توسط کپسول کبدی (دولایه)
- لایهی سروزی خارجی از صفاق نشأت گرفته که تمام کبد را میپوشاند (بغیر از ناحیه عریان کبد)
- لایهی فیبروزی داخلی (کپسول گلیسون) که تمام کبد (از جمله ناحیه عریان کبد)، شریان کبدی، ورید پورت و مجاری صفراوی
- ساختارهای پورتاهپاتیس
- مجرای کبدی مشترک (خروج از کبد)
- شریان کبدی اصلی (ورود به کبد)
- ورید پورت کبدی (ورود به کبد)
- شبکه عصبی هپاتیک و عروق لنفاوی
چپ: منظر قدامی (سطح دیافراگمی)
راست: منظر خلفی (سطح احشایی)
رباط وریدی باقیماندهی مجرای وریدی دوران جنینی است و رباط گرد باقیماندهی ورید نافی جنین میباشد.
© AMBOSS
در این سیستم کبد را به دو لوب عملکردی راست و چپ که خود بر اساس خونرسانی عروقی به 8 سگمان عملکردی تقسیم میشوند، دستهبندی میکنیم (سگمانهای II-IV = لوب چپ، سگمانهای V-VIII = لوب راست). میتوانیم سگمان IV را به دو زیر دستهی بالا (IVa) و پایین (IVb) تقسیم کنیم. هر سگمان توسط یک سهگانهی صفراوی شامل شاخههای شریان کبدی، ورید پورت و مجرای صفراوی، خونزسانی میشود. لوب دُمی (سگمان I) از نظر عملکردی جدا است اما باز هم به لوب چپ متصل میباشد.
© AMBOSS
موقعیت
- موقعیت: زیر دیافراگم در قسمت راست فوقانی شکم.
- از فضای بیندندهای پنجم در خط میانترقوهای به لبهی دندهای راست گسترش مییابد
- در فضای بیندندهای پنجم دق میشود: بخش “معاینات شکمی” را ببینید.
رباطها
- رباط فلسیفورم
- اتصال کبد به دیوارهش شکمی
- کبد را به لوبهای راست (بزرگتر) و چپ (کوچکتر) تقسیم میکند.
- شامل رباط گرد کبدی نیز هست
- رباط هپاتودئودنال (کبدی-دوازدههای)
- کبد را به دوازدهه متصل میکند
- شامل سهگانهی پورت (شریان هپاتیک اصلی، ورید پورت و مجرای صفراوی مشترک) است.
- کاربرد بالینی: در موارد خونریزی کبد، کلامپ موقت رباط هپاتودئودنال (مانور Pringle) میتواند به هموستاز کمک کند.
- رباط گاستروهپاتیک (معدی-کبدی)
- اتصال کبد به منحنی کوچک
- شامل شریانهای گاستریک
خونرسانی
عروق کبدی | |
انواع عروق | عروق |
شریانها |
|
وریدها |
|
عروق لنفاوی |
|
نکته: با توجه به خونرسانی دوگانه کبد، ورید پورت باعث میشود بافت اکسیژن کافی دریافت کرده و عملکردش هنگام انسداد شریان کبدی طبیعی باقی بماند.
عصبرسانی
- کپسول گلیسون و سروز: اعصاب بیندندهای تحتانی
- پارانشیم: شبکه کبدی
نکته: اتساع کپسول باعث ایجاد دردی تیز و بهخوبی دارای محل مشخص میشود؛ این درد در آسیت، التهاب کبدی یا سرطان کبد وجود دارد.
آناتومی میکروسکوپی
- صفاق احشایی: سروزی که کبد را میپوشاند
- لوبولها: صفحاتی از بافت پیوندی کبد را به واحدهای 6 ضلعی به نام لوبول تقسیم میکنند. این واحدها از موارد زیر تشکیل شدهاند:
- یک ورید مرکزی در وسط
- سهگانه پورت در انتهاهای اضلاع
- یک سهگانه پورت از موارد زیر بوجود آمده:
- شاخهای از شریان هپاتیک اصلی
- شاخهای از ورید پورت
- داکتایل صفراوی
- هر سهگانهی پورت توسط ساختارهای زیر همراهی میشود:
- عروق لنفی
- شاخهای از عصب واگ
- پارانشیم
- اغلب از هپاتوسیتها تشکیل شده
- شامل مقادیر زیادی از شبکه اندوپلاسمی صاف که در سمزدایی نقش دارند
- سطح قاعدهای-جانبی هپاتوسیتها رو به سینوزوئیدها قرار دارد.
- سطح رأسی (آپیکال) هپاتوسیتها رو به مجرای کانالیکول صفراوی قرار گرفته.
- هپاتوسیتها صفرا را به داخل کانالیکولها تخلیه میکنند ← این ترشحات به موازات سینوزوئیدها حرکت میکند اما برخلاف جهت جریان خون ← کانالیکولهای صفراوی مجاری صفراوی داخلکبدی را تشکیل میدهند ← مجرای صفراوی مشترک (رساندن صفرا به داخل دوازدهه)
- سینوزوئیدهای هپاتیک مویرگهای بزرگی هستند که توسط سلولهای اندوتلیال مشبک پوشیده شدهاند: خون از راه سینوزوئیدها جریان یافته و به ورید مرکزی هرکدام از لوبولها تخلیه میشود.
- عملکردها
- جذب مواد غذایی از خون و ترشح مواد سنتز شده توسط حاملهای خاص به جریان خون
- سلولهای کوپفر (نوعی ماکروفاژ) در سینوزوئیدها جای دارند. این سلولها ذرات خارجی، باکتریها و سلولهای خونی آسیب دیده و پیر را فاگوسیتوز میکنند.
- فضای پر از پلاسمای بین سینوزوئیدها و هپاتوسیتها را فضای اطراف سینوزوئیدی (دیس) مینامند: این فضا دارای سلولهای ستارهای کبدی (سلولهای Ito) است که ویتامین A را ذخیره کرده و منبع اصلی تولید ماتریکس خارجسلولی در آسیب کبدی هستند (تشکیل بافت اسکار ← فیبروز)
- نواحی بافتشناختی:
- ناحیه (zone) 1: ناحیهی اطرافپورت
- بهترین اکسیژنرسانی را دارد و به همین خاطر به ایسکمی مقاوم است.
- در هپاتیت ویروسی و خوردن مواد سمی مانند کوکائین، اول محلی است که درگیر میشود
- ناحیه 2: ناحیه میانی (کبد): در تب زرد درگیر میشود
- ناحیه 3: اطراف ورید مرکزی/ ناحیه مرکزلوبولی
- آخرین منطقهای که اکسیژن دریافت میکند ← حساسترین به ایسکمی
- حساسترین ناحیه به توکسینهای متابولیک (مانند اتانول، CCl4، ریفامپین و استامینوفن)
- ناحیه (zone) 1: ناحیهی اطرافپورت
- اغلب از هپاتوسیتها تشکیل شده
- یک سهگانه پورت از موارد زیر بوجود آمده:
دارای بیشترین مقدار سیتوکروم P-450
یک لوبول ساختاری شش ضلعی در کبد است که توسط بافت پیوندی از لوبولهای مجاور خود جدا شده است. در هر لوبول صفحاتی از هپاتوسیتها توسط سینوزوئیدهای کبدی از هم جدا شدهاند. در گوشههای شش ضلع، شاخههای شریان کبدی و ورید پورت با مجاری صفراوی سهگانه پورت را تشکیل میدهند. جریان خون از محیط به سمت مرکز است و خون شریانها و وریدهای سهگانه پورت در سینوزوئیدها ترکیب شده و از راه ورید مرکزی تحلیه میشود.
© AMBOSS
پلاسما از سینوزوئیدها میتواند پس از گذر از اندوتلیوم سوراخدار (fenestrated) وارد فضای اطرافسینوزوئیدی شود. میکروویلی روی سطح قاعدهای جانبی هپاتوسیتها میتواند مساحت سطح مناسب برای تبادل مواد را افزایش دهد. سطوح رأسی هپاتوسیتهای مجاور کانالیکولیهای صفراوی را که به مجاری صفراوی داخللوبی محیطی تخلیه میشوند، تشکیل میدهند.
© AMBOSS
لوبول کبدی (تصویر بالا): میتوان کبد را از نظر ساختاری به واحدهای 6 ضلعی که از یک ورید مرکزی احاطهشده توسط صفحات هپاتوسیتی تقسیم کرد. در گوشههای این 6 ضلع، شریانها، وریدها و مجاری صفراوی به شکل سهگانههای پورت قرار دارند. گاهی اوقات سهگانههای پورت در هر 6 گوشه وجود ندارند و فقط سه گوشه را اشغال میگنند.
لوبول پورت (تصویر میانی): بر اساس سنتز صفرا، میتوان کبد را به واحدهای مثلثی عملکردی شامل یک ورید مرکزی در هر گوشه و یک مجرای صفراوی در مرکز تقسیمبندی کرد. سنتز صفرا در این واحدها از محیط به سمت مرکز یعنی به درون مجرای صفراوی رخ میدهد.
آسینوس کبد (تصویر پایین): بر اساس جریان خون، میتوان کبد را به واحدهای عملکردی متوازیالاضلاع که دو ورید مرکزی روی محور طولانی و دو سهگانه پورت روی محور کوتاه دارند، تقسیم کرد. در هر آسینوس خون از سهگانه پورت به سمت وریدهای مرکزی حرکت میکند. غلظت اکسیژن و غلظت مواد سمی با افزایش فاصله از سهگانه پورت کاهش مییابد (چراکه هپاتوسیتها اکسیژن را مصرف کرده و مواد سمی را متابولیزه میکنند). همانظور که در تصویر نشان داده شده است، آسینوس ممکن است بر اساس فاصلهاش از عروق آوران به سه زیرناحیه تقسیم شود: ناحیهی اطرافپورتی (ناحیه I)، ناحیه میانی (ناحیه II) و ناحیه اطراف ورید مرکزی/ سنتریلوبولار (ناحیه III)
© AMBOSS
عملکرد
عملکردهای کبد | |
عملکرد | مسیرهای بیوشیمایی مرتبط |
متابولیسم انرژی |
|
سنتز |
|
تنظیم |
|
ذخیرهسازی |
|
سمزدایی و پاکسازی/ ترشح |
|
جنینی |
|
↙ نکاتی درباره متابولیسم اتانول
اثرات متابولیک مصرف زیاد اتانول
وقتی اتانول متابولیزه میشود، نسبت NADH/NAD+ در کبد افزایش مییابد. مصرف زیاد اتانول و در نتیجه تولید مقادیر زیاد NADH باعث رخداد موارد زیر میشود:
- اسیدوز متابولیک آنیون گپ
- لاکتیک اسیدوز: افزایش تبدیل پیرووات به لاکتات توسط لاکتاتدهیدروژناز ← ↑ لاکتات
- کتواسیدوز: استیل-CoA به جای ورود به چرخه TCA وارد مسیر کتوژنز میشود (افزایش نسبت NADH/NAD+ چرخه TCA را مهار میکند و درنتیجه استیل-CoA تجمع مییابد) ← ↑ اجسام کتونی
- هایپوگلایسمی ناشی از ناشتایی
- ↑ نسبت NADH/NAD+ ← مهار تبدیل مالات سیتوزولی به اُگزالواستیک اسید (OAA) و در نتیجه افزایش متابولیسم OAA
- هپاتواستئاتوز
- در مسیر گلیکولیز، ↑ نسبت NADH/NAD+ منجر به افزایش تبدیل DHAP به گلیسرول-3-فسفات میشود
- ↑ نسبت NADH/NAD+ ← مهار TCA ← ↑ استیل-CoA ← ↑ سنتز اسیدهای چرب
- ↑ اسیدهای چرب و ↑ گلیسرول-3-فسفات ← ↑ تریگلیسریدها ← استئاتوز کبدی
مصرف بیش از حد الکل منجر به افزایش نسبت NADH به NAD+ و در نتیجه رخداد اتفاقات زیر میشود:
- A) هایپوگلایسمی هنگام روزهداری: مهار چرخه TCA (سبز) به دلیل اختلال در تبدیل مالات به اُگزالواستیک اسید (OAA) منجر به اختلال در گلوکونئوژنز (قرمز) میشود
- B) لاکتیک اسیدوز: ↑ تبدیل پیرووات به لاکتات (زرد)
- C) کتواسیدوز: استیل کوآ وارد مسیر کتوژنز (آبی) شده و از مسیر چرخه TCA مختل (سبز) دور میشود
- D) هپاتواستئاتوز: ↑ اسیدهای چرب و ↑ گلیسرول-3-فسفات از استیل کوآ و دیهیدروکسیاستون فسفات (DHAP) منجر به ↑ تریگلیسرید (بنفش) میشود.
© AMBOSS
↙ روزهداری و گرسنگی شدید
- هدف اصلی تمام تغییرات متابولیک هنگام روزهداری و گرسنگی شدید این است که انرژی ارگانهای حیاتی (مثلاً مغز) و سلولها (حصوصاً RBCها) برای انجام اعمال سلولی و حفظ پروتئینهایشان، تأمین شود.
- فرایندهای متابولیک هنگام روزهداری و گرسنگی شدید اساساً توسط موارد زیر کنترل میشود:
- انسولین: باعث افزایش ذخیره انرژی در اشکال گلیکوژن، لیپیدها و پروتئین میشود.
- گلوکاگون و اپینفرین: تحریک استفاده از ذخایر برای تأمین انرژی
- مقدار مواد ذخیرهای (مثلاً بافت چربی) تعیینگر زمان بقای شخص است.
منابع انرژی هنگام روزهداری و گرسنگی زیاد | |
زمان | واکنشهای بیوشیمیایی و مواد پیشساز آنها |
پس از مصرف غذا |
|
روزهداری (بین وعدههای غذایی) |
|
روز 1-3 گرسنگی |
|
گرسنگی پس از 3 روز |
|
جنینشناسی
- کبد منشاء اندودرمی دارد
- از محل اتصال foregut و midgut نشأت میگیرد
- رباط تِرِس: تشکیلشده از ورید نافی مسدود
اهمیت بالینی
- التهاب کبدی
- هپاتیت الکلی
- استئاتوهپاتیت غیر-الکلی
- هپاتیت خودایمن
- سندرم Fitz-Hugh
- عفونت کبدی
- تشخیصهای افتراقی هپاتیت ویروسی
- آبسههای کبدی (ناشی از کلبسیلا یا آبسه آمیبی کبد)
- عفونت انگلی (مثلاً پلاسمودیوم ویواکس و پلاسمودیوم اوال اشکال هیپنوزوئیدی دارند که در کبد جای میگیرند)
- تومورهای کبدی
- کارسینوم هپاتوسلولار
- آنژیوسارکوم
- متاستازهای سرطان کولون
- تومورها و کیستهای کبدی خوشخیم
- آدنوم کبدی
- بیماری کیست هیداتید
- بیماریهای ارثی
- هموکروماتوز: لود بیش از حد آهن
- بیماری ویلسون: لود بیش از حد مس
- بیماری وون ژیرکه: افزایش کلیگوژن کبد
- کبد سیاه ناشی از سندرم دوبین-جانسون
- بیماریهای دیگر
- کبد چرب
- هپاتومگالی (مثلاً ناشی از نارسایی سمت راست قلب یا شیستوزومیازیس)
- سندرم بود-کیاری
- ایسکمی (اغلب ناحیه ورید مرکزی را تحت تأثیر قرار میدهد)
- سیروز
1.
Molina DK, DiMaio VJM. Normal Organ Weights in Men. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology .2012; 33(4): p.368-372. doi: 10.1097/paf.0b013e31823d29ad.| Open in Read by QxMD
2.
Molina DK, DiMaio VJM. Normal Organ Weights in Women. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology .2015; 36(3): p.182-187. doi: 10.1097/paf.0000000000000175.| Open in Read by QxMD
3.
Standring S. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier Health Sciences; 2016
4.
Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014
5.
Chung KW, Chung HM. Gross Anatomy. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012
6.
Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray’s Anatomy for Students International Edition. Elsevier Health Sciences; 2009
7.
Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016
8.
McMartin K, Jacobsen D, Hovda KE. Antidotes for poisoning by alcohols that form toxic metabolites. Br J Clin Pharmacol .2016; 81(3): p.505-515. doi: 10.1111/bcp.12824.| Open in Read by QxMD
9.
Goh ET, Morgan MY. Review article: pharmacotherapy for alcohol dependence – the why, the what and the wherefore. Aliment Pharmacol Ther .2017; 45(7): p.865-882. doi: 10.1111/apt.13965.| Open in Read by QxMD
10.
Sadler TW. Langman’s Medical Embryology. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; 2014