جدول محتوا
سارکوئیدوز
خلاصه
سارکوئیدوز یک اختلال چند سیستمی است که با التهاب گرانولوماتوز غیر-پنیری مشخص می‌شود. این بیماری به دو دسته‌ی حاد یا مزمن طبقه بندی می‌گردد؛ سارکوئیدوز مزمن لزوماً بعد از سارکوئیدوز حاد به وجود نمی‌آید. سارکوئیدوز حاد شروع ناگهانی داشته و با علائم غیراختصاصی (به عنوان مثال تب و ضعف) و همچنین سرفه، تنگی‌نفس، یووئیت قدامی، اریتم ندوزوم و آرترالژی همراه است، و پس از چند سال خودبه‌خود محدود می‌شود. سارکوئیدوز مزمن شروع موذیانه‌ای دارد و در مراحل اولیه اغلب بدون علامت است. این بیماری در درجه اول ریه‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد، اگرچه سایر تظاهرات سیستمیک نیز ممکن‌است رخ بدهد. اولین علائم سارکوئیدوز مزمن معمولاً شامل تنگی‌نفس هنگام ورزش و سرفه خشک همراه با رال خفیف در معاینه ریوی است. عکس‌برداری X-ری از قفسه سینه مناسب‌ترین آزمایش اولیه در بیمار مشکوک به سارکوئیدوز است. این تصویربرداری X-ری می‌تواند بیماری پارانشیمی همراه با لنفادنوپاتی دوطرفه هیلار را نشان دهد، اما این ویژگی‌ها همیشه مشهود نیستند. نمونه‌برداری (بیوپسی)، استاندارد طلایی برای تشخیص است. شایعترین یافته هیستوپاتولوژیک، یافتن گرانولوم‌های غیر-پنیری با سلول‌های غول پیکر است. درمان گلوكوكورتيكوئيدی به دلیل پيشرفت بيماري يا در صورتي كه اندام‌هاي خاصي مانند چشم يا قلب تحت تاثير قرار گرفته باشند، اندیکاسیون دارد. در حالی که آهنگ بهبودی خود به خودی در مراحل اولیه سارکوئیدوز زیاد است، با عود یا پیشرفت بیماری، فیبروز غیر قابل برگشت ریه ایجاد می‌شود.
اپیدمیولوژی
- توزیع دوطرفه دارد: 25-35 سال و اوج دوم در افراد مؤنث 45-65 ساله
- جنسیت: ♀> ♂ (2:1)
- شیوع: در آمریکا حدوداً 10 برابر شیوع بیشتری میان افراد آفریقایی-آمریکایی نسبت به سفیدپوستان دارد. احتمال به وجود آمدن فرم مزمن و شدیدتر بیماری هم در افراد آفریقایی-آمریکایی بیشتر است.
نکته: سارکوئیدوز در آمریکا بیشتر زنان آفریقایی-آمریکایی را درگیر می‌کند!
اتیولوژی
علت اصلی به وجود آمدن سارکوئیدوز هنوز چندان شناخته‌شده نیست. تئوری‌های حال حاضر پیشنهاد می‌کنند که اتیولوژی چندعاملی است.
- ژنتیکی
- قرارگیری در معرض مواد خاص محیطی
- علل عفونی
پاتوفیزیولوژی
سارکوئیدوز یک بیماری گسترده‌ی سیستمیک است که با شکل‌گیری گرانولوم‌های غیر-پنیری ناشی از فعالیت سیستم ایمنی همراه است.
- اختلال عملکردی سلول‌های T و افزایش فعالیت سلول‌های B که منجر به فعالیت بیش ازحد موضعی سیستم ایمنی و شکل‌گیری التهاب می‌شوند.
- تشکیل گرانولوم‌های غیر-پنیری داخل ریه‌ها و سیستم لنفاوی
- ماکروفاژها سلول‌های Th1 را فعال می‌کنند.💬
- سلول‌های Th1 با ترشح IFN-γ تشکیل سلول‌های اپیتلیوئید و سلول‌های چندهسته‌ای غول‌آسا را تحریک می‌کنند.
- سلول‌های اپیتلیوئید آنزیم مبدل-آنژیوتانسیون (ACE) را تولید و سایتوکاین‌هایی را که منجر به اجتماع سلول‌های ایمنی می‌شوند را ترشح می‌کنند.
- یک گرانولوم بالغ از سلول‌های اپیتلیوئید و ماکروفاژهایی در مرکز که با لنفوسیت‌ها و فیبروبلاست‌ها احاطه شده‌اند، تشکیل شده‌است.
- فیبروز و آسیب بافتی یا ارگانی بعد از فیبروز: سلول‌های اپیتلیوئید، سایتوکاین‌هایی برای تجمع فیبروبلاست‌هایی که منجر به شکل‌گیری فیبروز می‌شوند، ترشح می‌کنند.
اختلال تنظیم کلسیم: ماکروفاژهای فعال 1-α hydroxylase تولید می‌کنند ← ↑ 1,25 هایپرویتامینوز D یا hypervitaminosis D ← هایپرفسفاتمی، هایپرکلسمی و احتمالاً نارسایی کلیوی💬
ویژگی‌های بالینی
سارکوئیدوز حاد و سارکوئیدوز مزمن دو تظاهر متمایز بیماری هستتند، و سارکوئیدوز مزمن لزوما در نتیجه‌ی سارکوئیدوز حاد به وجود نمی‌آید.
سارکوئیدوز حاد (تقریباً در ⅓ بیماران)
- معمولاً شروع ناگهانی داشته و به‌صورت خودبه‌خود تقریباً بعد از 2 سال بهبود پیدا می‌کند.
- پیشرفت به بیماری سارکوئیدوز مزمن نادر است.
- علائم کلی: تب، ضعف، کم اشتهایی، کاهش وزن ناخواسته
- ریوی: تنگی‌نفس، سرفه و درد سینه
- خارج ریوی: آرتریت، یووئیت قدامی و اریتم ندوزوم
اریتم در سطح اکستانسور یا پشتی دو پا محدود شده‌است.
زخم‌های پوستی قرمز و ندولر ناشی از التهاب بافت تحت‌جلدی دیده می‌شوند.
- در موارد نادر بعد از سارکوئیدوز حاد به وجود می‌آید.
- سیر تدریجی بیماری؛ ممکن‌است عودکننده یا پیشرونده باشد.
- معمولاً در مراحل اولیه بدون-علامت
- سرفه‌ی خشک، تنگی‌نفس فعالیتی
- رال‌های ملایم در سمع ریه
- شایع
- گره‌های لنفی محیطی شایعترین محل درگیری خارج‌ریوی‌اند (40%).💬
- چشم‌ها (25%): یووئیت گرانولومایی؛ تاری دید (سارکوئیدوز چشمی)💬
- پوست (25%)
- لوپوس پِرنیو: زخم‌های پوستی پاتوگنومیک، گسترده و بنفش‌رنگ (پلاک‌های پوستی بنفش) روی بینی، گونه‌ها، چانه و/ یا گوش‌ها؛ به این درگیری‌ها گرانولوم‌های اپی‌تلیوئیدی پوست هم می‌گویند.
- سارکوئیدوز اسکاری: درگیری‌های پوستی ملتهب و بنفش‌رنگ و برجستگی اسکارهای قدیمی یا خالکوبی‌ها
- تظاهرات دیگر
- عضلانی-اسکلتی
- زخم‌های اسکلتی
- سیستم عصبی (نوروسارکوئیدوز) : فلج اعصاب جمجه‌ای/ کرانیال (فلج عصب کرانیال 7 شایعترین نوع است)، دیابت بی‌مزه، مننژیت و کم‌کاری هیپوفیز
- قلب
- کبد
- کلیه‌ها
- طحال
نکته: ویژگی‌های سارکوئیدوز را می‌توان با سرواژه‌ی اختصاری GRUELING به خاطر سپرد: Granulomas, aRthritis, Uveitis, Erythema nodosum, Lymphadenopathy, Interstitial fibrosis, Negative TB test, and Gammaglobulinemia
پلاک‌های ندولر به رنگ قرمز تیره و بنفش روی بینی دیده شده و ظاهری حباب‌مانند را ایجاد می‌کنند.
لوپوس پِرنیو یک تظاهر پوستی در بیماری سارکوئیدوز خارج ریوی است.
زخم‌های ندولر بنفش گسترده روی بینی و گونه‌ها
لوپوس پِرنیو یک تظاهر پوستی در بیماری سارکوئیدوز خارج ریوی است.
پاپول‌های گروهی و تکی همراه با ساییدگی روی نواحی پیش-گوشی بیمار.
بیمار درمان طب سوزنی را شروع کرده بود اما متوقف شد زیرا این ضایعات پوستی در محل سوراخ‌شدگی بوجود آمد. این یافته همراه با علائم سارکوئیدوز سیستمیک (سرفه خشک، یووئیت)، نشانگر اسکار سارکوئیدوز است.
زخم‌های ماکولوپاپولر قرمز-قهوه‌ای واقع روی سطح خلفی اندام-های تحتانی در یک بیمار مؤنث
تظاهر و گسترش این زخم‌ها نشانگر وجود تظاهرات خارج ریوی سارکوئیدوزاند.
برای تأیید تشخیص بیوپسی لازم است. سارکوئیدوز با گرانولوم‌های غیر-پنیری دارای سلول‌های غول‌آسا شناخته می‌شود.