جدول محتوا
پنوموتوراکس
خلاصه
پنوموتوراکس وقتی شکل می‌گیرد که هوا در نتیجه‌ی یک بیماری یا آسیب فیزیکی، وارد فضای پلوری شود. این اتفاق باعث از بین رفتن فشار منفی بین دو غشای پلوری شده و این پدیده با کلاپس یا روی‌هم خوابیدگی نسبی یا کامل ریه همراهی خواهد داشت. پنوموتوراکس را به دو دسته‌ی کلی خودبه‌خودی یا ناشی از تروما دسته‌بندی می‌کنیم. پنوموتوراکس خودبه‌خود را به می‌توان به دو گروه اولیه (یعنی بدون بیماری زمینه‌ای) یا ثانویه (یعنی به دلیل وجود بیماری زمینه‌ای) تقسیم‌بندی کرد. هر نوع پنوموتوراکس می‌تواند به پنوموتوراکس فشارنده (tension pneumothorax) که یک شرایط خطرناک و کشنده است، تبدیل شود. افراد دارای پنوموتوراکس معمولاً با بروز ناگهانی علائمی مثل تنگی‌نفس، درد سینه‌ای یک‌طرفه، کاهش صداهای تنفسی و هایپر رزونانت بودن دق سمت درگیر، مراجعه می‌کنند. پنوموتوراکس فشارنده با علائم بیشتری مثل برجستگی وریدهای گردنی، انحراف نای و ناپایداری همودینامیک همراه است. در ارزیابی بالینی باید همواره شک به این شرایط خطرناک وجود داشته باشد. باید در بیماران ناپایدار دارای پنوموتوراکس فشارنده، کاهش فشار با سوزن (needle decompression) به صورت اورژانسی و بلافاصله انجام شود. ممکن‌است در بیماران دارای شرایط پایدار با استفاده از X-ری سینه‌ای تشخیص تأیید شود. پنوموتوراکس‌های کوچک ممکن‌است خودبه‌خود جذب شوند، اما موارد بزرگ‌تر معمولاً احتیاج به تعبیه‌ی لوله‌ی سینه‌ای (Chest tube) دارند.
اپیدمیولوژی
- پنوموتوراکس خودبه‌خود اولیه
- جنسیت: ♂> ♀ (∼ 6:1)
- سن حداکثر بروز: 20-30 سال
- پنوموتوراکس خودبه‌خود ثانویه
- جنسیت: ♂> ♀ (∼ 3:1)
- سن حداکثر بروز: 60-65 سال
داده‌های اپیدمیولوژیک مربوط به کشور آمریکا هستند
تعریف
- تجمع هوا در فضای پلور بین ریه (پلور احشایی) و دیواره‌ی سینه (پلور جداری)، که می‌تواند منجر به کلاپس نسبی یا کامل ریه شود.
- می‌توانیم به دسته‌های زیر تقسیم‌بندی انجام دهیم:
- پنوموتوراکس خودبه‌خودی
- پنوموتوراکس خودبه‌خودی اولیه: در بیمارانی که بیماری زمینه‌ای ریوی مشخصی از لحاظ بالینی ندارند، دیده می‌شود.
- پنوموتوراکس خودبه‌خود ثانویه: به عنوان عارضه‌ی جانبی یک بیماری ریوی زمینه‌ای شکل می‌گیرد.
- پنوموتوراکس عودکننده: رخداد ثانویه‌ی پنوموتوراکس خودبه‌خود که می‌تواند همان طرف قبل یا طرف دیگر را درگیر کند.
- پنوموتوراکس تروماتیک: نوعی پنوموتوراکس که به دلیل تروما رخ می‌دهد (مثلاً آسیب نفوذی یا ترومای ایاتروژنیک، یعنی ناشی از فرایندهای مداخلهای پزشکی)
- پنوموتوراکس فشارنده: یک نوع پنوموتوراکس کشنده که با افزایش پیشرونده‌ی فشار داخلی قفسه‌سینه و اختلال عملکرد-قلبی ریوی شناخته می‌شود.
- پنوموتوراکس خودبه‌خودی
اتیولوژی
- اولیه (پنوموتوراکس ایدیوپاتیک/ بدون علت مشخص، یا ساده)
- به دلیل پاره‌شدن حباب‌های تحت پلوری ناحیه‌ی رأسی ریه به وجود میآید.
- ریسک فاکتورها
- سابقه‌ی خانوادگی
- جنسیت مذکر
- سن جوان
- وضعیت جسمانی لاغر و ضغیف (لاغر و قدبلند) (مثلاً در شخص دارای سندرم مارفان)
- سیگار کشیدن (90% بیماران): بیش از 20 برابر افزایش خطر (این خطر با افزایش تعداد پاکت سیگار مصرفی بیشتر می‌شود)
- هموسیستئینوری
- ثانویه (پنوموتوراکسی که به عنوان عارضه‌ی ثانویه‌ی بیماری ریوی زمینه‌ای به وجود میآید)
- COPD (سیگارکشیدن) ← پاره‌شدن حباب در آمفیزم
- سل ریوی
- سیسیتیک فیبروزیس (CF)← برونشکتازی همراه با آمفیزم انسدادی و پارگی حباب یا کیست
- پنومونی پنوموسیستی ← آلوئولیت، پارگی یک حفره
- پنوموتوراکس وابسته به قاعدگی/ Catamenial pneumothorax (اندومتریوز توراسیک): به‌شدت نادر
- ترومای غیر-نفوذی (مثلاً تصادفات ماشینی که در آن‌ها قفسه‌ی سینه به فرمان برخورد می‌کند یا شکستگی مهره‌ای رخ می‌دهد)
- آسیب نفوذی (مثلاً سوراخ ناشی از گلوله، زخم ناشی از چاقو)
- پنوموتوراکس ایاتروژنیک: ونتیلاسیون مکانیکی همراه با PEEP (باروتروما یا آسیب ناشی از فشار)، توراکوسنتز، جاگذاری کاتتر وریدی مرکزی، برونکوسکوپی، بیوپسی ریوی💬
(1) و (2) سوراخ کردن ریه (مثلاً هنگام توراکوسنتز) باعث می‌شود هوا از ریه وارد فضای پلور شود.
(3) برای مدیریت پنوموتوراکس باید از راه یک برش در فضای بین‌دنده‌ای درست بالای دنده ایجاد کرد (یعنی جایی‌که به دسته‌ی عصبی‌عروقی آسیبی وارد نشود، در این تصویر نقاط آبی، قرمز و زرد)، و از راه این برش یک Chest tube تعبیه می‌کنیم. لوله‌ی تخلیه‌کننده وارد فضای پلوری می‌شود و به یک محفظه‌ی آبی چفت و بست شده اتصال می‌یابد تا مانع از ورود هوا به فضای پلوری شود.
(4) ساکشن یا فرایند تخلیه با یک فشار منفی در حد 25cmH2O- تا 20- به مدت 3-5 روز و یا تا وقتی‌که نشت هوا متوقف شود و ریه کاملاً دوباره باز شود، ادامه پیدا می‌کند.
1.پنوموتوراکس خودبه‌خودی: تجمع هوا داخل فضای پلور، بدون هیچ رخداد خارجی ایجادکننده
پنوموتوراکس خودبه‌خودی اولیه: بدون هیچ بیماری زمینه‌ای شناخته‌شده (مثلاً پارگی یک حباب بدون‌علامت تحت‌پلوری رأسی)
پنوموتوراکس خودبه‌خود ثانویه: یک عارضه‌ی جانبی بیماری ریوی زمینه‌ای (مثلاً آمفیزم یا پنومونی پنوموسیستیس).
- پنوموتوراکس تروماتیک: تجمع هوا داخل فضای پلوری؛ ثانویه به ترومای واردشده به سینه.
- پنوموتوراکس ایاتروژنیک: تجمع هوا داخل فضای پلوری؛ ثانویه به یک روش مداخلهای پزشکی (مثلاً توراکوسنتز یا بیوپسی پلوری/ ریوی)
1.پنوموتوراکس رأسی: تجمع هوا در قسمت رأسی فضای پلوری.
- پنوموتوراکس کوچک: تجمع هوا به صورت درگیری حاشیه‌ای فضای پلوری (تقریباً ≤3cm) ، که منجر به کلاپس خیلی کم پارانشیم ریه می‌شود.
- هموپنوموتوراکس: تجمع هوا و خون در فضای پلوری (مثلاً حالت ناشی از پنوموتوراکس باز تروماتیک)
- هیدروپنوموتوراکس: تجمع هوا و مایع در فضای پلوری (مثلاً به عنوان عارضه‌ی جانبی توراکوسنتز، عفونت با یک ارگانیسم تولیدکننده‌ی-گاز یا فیستول برونشی-پلوری)
در هیدرو/ هموتوراکس، مایع تمایل دارد در پایین‌ترین ناحیه جمع شود (مثلاً ناحیه‌ی قاعده‌ای در موقعیت ایستاده )
نکته: هر نوع پنوموتوراکسی می‌تواند منجر به شکلگیری پنوموتوراکس فشارنده شود.
پاتوفیزیولوژی
- افزایش فشار داخل‌پلوری← کلاپس آلوئولی ← کاهش نسبت V/Q و افزایش شانت راست به چپ
- پنوموتوراکس تروماتیک
- پنوموتوراکس بسته: هوا از راه سوارخی داخل ریه وارد فضای پلور می‌شود (مثلاً بعد از ترومای غیر-نافذ).
- پنوموتوراکس باز: هوا از راه زخمی در دیواره‌ی سینه وارد می‌شود (مثلاً بعد از یک ترومای نافذ).
- هوا در دم وارد فضای پلوری می‌شود و هنگام بازدم به فضای خارج نشت پیدا می‌کند.
- هوا بین ریه‌ها جابه‌جا می‌شود💬
پنوموتوراکس باز: ورود هوا به حفره‌ی پلور از راه یک نقص در دیواره‌ی سینه ( مثلاً بعد از یک ترومای نافذ)
پنوموتوراکس بسته: ورود هوا به حفره‌ی پلور به دلیل نفوذ هوا از پلور احشایی ( مثلاً در بولا یا حباب ریوی پاره‌شده)
پنوموتوراکس فشارنده در نتیجه‌ی مکانیسم دریچه‌ی یک‌طرفه شکل می‌گیرد. مکانیسمی که به دلیل آسیب پارانشیم ریه یا دیواره‌ی قفسه‌ی سینه به نحوی که هوا هنگام دم (دریچه‌ی باز) وارد فضای پلوری شود، اما هنگام بازدم (دریچه‌ی بسته) نتواند خارج شود، به وجود میآید. تجمع پیشرونده‌ی هوا در فضای پلوری باعث افزایش فشار داخل‌پلوری یک‌طرفه که با کلاپس ریوی همراه است، و جابه‌جایی مدیاستن به سمت مقابل شود. جابه‌جایی مدیاستن وریدهای اجوف، نای و ریه‌ی مقابل را تحت فشار قرار می‌دهد و باعث شکلگیری ناپایداری همودینامیک و هایپوکسی می‌شود.