جدول محتوا

سرطان ریه (کارسینوم برونشی، کارسینوم برونکوژنیک)

خلاصه

سرطان ریه شایع­ترین علت مرگ‌ومیر سرطانی در سراسر دنیا است که حدوداً 70% موارد با سیگار کشیدن رابطه­‌ی مستقیم دارد. سرطان ریه را به دو دسته‌­ی سرطان ریه سلول کوچک (SCLC) و سرطان ریه غیر سلول کوچک تقسیم (NSCLC) می­‌کنیم. سرطان ریه سلول کوچک با موقعیت مرکزی، رشد سریع توموری، متاستاز اولیه و همراهی با سندرم‌های پارانئوپلاستیک متعدد شناخته می‌شود. سرطان ریه غیر سلول کوچک از چندین تیپ سرطان از جمله، آدنوکارسینوم محیطی و کارسینوم سلول سنگفرشی تشکیل‌ شده‌است. معمولاً علائمی مثل تنگی‌نفس، سرفه، هموپتزی، و درد سینه­‌ای در مراحل پیشرفته‌­ی بیماری دیده­ می­‌شوند. شروع ناگهانی سرفه یا پنومونی به خصوص در افراد سیگاری نشانه­‌ی خطر است. > 50% بیماران هنگام تشخیص متاستاز داده­‌اند، شایعترین مکان­‌های متاستاز عبارتند از مغز، کبد، غدد فوق کلیه یا استخوان­‌ها. ندول‌­های ریوی سولیتاری یا تکی که در X-ری سینه تشخیص داده می‌­شوند،  باید در صورت وجود X-ری­‌های قبلی با آن­‌ها مقایسه شوند یا این که طی یک CT اسکن ریوی ارزیابی گردند. برونکوسکوپی یا بیوپسی با گاید CT تست­‌های تأیید­کننده­‌ی تشخیص هستند. روش اصلی درمان شیمی‌­درمانی است. برداشتن یک یا تعداد بیشتری از لوب­‌های ریه فقط در مراحل اولیه­‌ی سرطان ریه ممکن است. تقریباً روی 65% از بیماران به دلایلی مثل متاستاز توموری یا عملکرد ضعیف ریوی نمی‌­توان جراحی انجام داد. رادیوتراپی در کاندیدهای غیر قابل جراحی، به عنوان درمانی اضافه بر شیمی‌­درمانی یا به عنوان درمان تسکینی بیماری متاستاز داده، اندیکاسیون دارد. حتی با درمان چندروشی هم آهنگ زنده­‌ماندن (survival) 5 ساله 17% است. 

اپیدمیولوژی

  • بروز: دومین سرطان شایع 💬
اولین عامل مرگ‌­ومیر ناشی از سرطان (در سراسر دنیا)
  • سن اوج بروز: 50-70 سال
  • جنسیت: ♂> ♀ (∼ 3:1)
    • ♀(∼ 1:6) آدنوکارسینوم ریوی در این مورد استثناء است: ♂ < ♀ (∼ 1:6) 
داده‌­های اپیدمیولوژی مربوط به کشور آمریکا است.

اتیولوژی

  • ریسک فاکتورها
    •  سیگارکشیدن علت اصلی شکل‌گیری ∼ 90% از سرطان­‌های ریه است.💬 💬
    • قرارگیری در معرض مواد سرطان­‌زای محل کار یا محیط: سیگارکشیدن غیر فعال (یعنی قرارگیری مزمن در معرض دود سیگار افراد دیگر)💬، آزبست، گاز رادون، اورانیوم
    • سابقه‌­ی خانوادگی (استعداد ژنتیکی)
    • بافت اسکار در ریه‌­ها (مثلاً به‌­دلیل فیبروز ریوی یا سابقه‌­ی سل)
  • ایدیوپاتیک یا خودبه­‌خودی: به‌­خصوص آدنوکارسینوم ریوی

دسته‌بندی

نوع تومورشیوعمنطقه­‌ی درگیریویژگی‌ها
سرطان ریه سلول کوچک (SCLC)
  • ∼ 15%
  • مرکزی
  • ارتباط قوی با سیگار کشیدن
  • تومور نورواندوکرین ریوی؛ همراهی با چندین نوع سندرم پارانئوپلاستیک 💬
  • به‌­شدت مهاجم؛ متاستاز اولیه
  • جهش­‌های همراه: l-myc
سرطان ریه­ غیرسلول کوچک(NSCLC) تقریباً 85%مواردآدنوکارسینوم
  • ∼ 40%
  • محیطی
  • به‌­طور کلی شایعترین نوع سرطان ریه در زنان
  • شایعترین سرطان ریه در افراد غیرسیگاری
  • جهش‌­های همراه: EGFR ،ALK و KRAS
  • متاستازهای دوردست شایع­‌اند
  • زیرگروه غیرمهاجم: کارسینوم برونکوآلوئولار
کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC)
  • 20–25%
  • مرکزی
  • مجاری­‌هوایی
  • همراهی قوی با سیگار کشیدن
  • زخم­‌های حفره­‌ای شایع‌اند.
  • گسترش مستقیم به گره­‌های لنفی ناف ریه
  • ↑پروتئین مربوط ­به هورمون پاراتیروئید (Pthrp) منجر به شکل­‌گیری هایپرکلسمی می‌شود (بخش”هایپرکلسمی در بدخیمی” را ببینید.
کارسینوم سلول بزرگ
  • 5–10%
  • محیطی
  • متاستازهای دیرهنگام
  • پیش‌­آگهی بد

ویژگی‌های بالینی

علائم معمولاً فقط در مراحل پیشرفته‌­ی بیماری گسترش پیدا می­‌کنند.

علائم ریوی

تذکر: عود سرماخوردگی معمولی در بیماران ≥ 40 سال باید شک به سرطان ریه را برانگیزاند!

علائم خارج ریوی

  • علائم غیراختصاصی (کاهش وزن ناخواسته ، تب، ضعف)💬
  • کلابینگ انگشتان دست و پا
  • نشانه‌­ها و علائم تهاجم تومور به بافت­‌های اطراف یا فشرده شدن این بافت­‌ها توسط تومور
    • سندرم ورید اجوف فوقانی (سندرم SVC): فشردگی ورید اجوف فوقانی بازگشت وریدی به بطن راست را مختل می­‌کند و در نتیجه، در سر، گردن و اندام فوقانی احتقان وریدی خواهیم داشت.
      • احساس سنگینی سر
      • تنگی‌نفس
      • ادم اندام فوقانی و صورت
      • الگوی وریدی برجسته روی قفسه­‌ی سینه، صورت و اندام فوقانی
    • فلج عصب راجعه حنجره: هورسنس (صدای ضمخت و خشن)💬
    • فلج عصب فرنیک: باعث برجستگی دیافراگم و تنگی‌نفس می‌­شود
    • افیوژن پلور بدخیم: ماتیته در دق، کاهش صداهای تنفسی در سمت درگیر💬
    • دیس‌فاژی یا احساس دشواری در بلع
    • پنومونی آسپیراتیو

  سندرم‌­های پارانئوپلاستیک💬

NSCLCSCLC

تظاهرات کلی سندرم پارانئوپلاستیک: کاشکسی، افزایش خطر شکل­‌گیری ترومبوز یا لخته (و آمبولی ریه)

درماتومیوزیت

آکانتوز نیگریکانس

بخش سندرم­‌های پارانئوپلاستیک را هم ببینید.

درون­‌ریز

هاپرکلسمی ناشی از بدخیمی (کارسنوم سلول سنگفرشی)

ژنیکوماستی (سرطان سلول بزرگ)

دیگر

استئوارتروپاتی هایپرتروفیک (تحت عنوان بیماری Pierre-Marie-Bamberger هم شناخته می‌­شود)

کلابینگ ناخن‌های دست و پا (ناخن‌های بقراطی)

تورم و درد در مفاصل و استخوان­‌های بلند💬

انعقادپذیری زیاد و ترومبوفلبیت مهاجر (آدنوکارسیوم)

اندوکاردیت عفونی زگیل­‌مانند (آدنوکارسینوما)

درون­‌ریز

سندرم کوشینگ

سندرم ترشح نابه­‌جای هورمون ضد ادراری (SIADH)

عصبی

سندرم ایتون-لامبرت (ویژگی‌­های بالینی مشابه

با میاستنی گراویس)

دژنراسیون یا تخریب مخچه‌­ای پارانئوپلاستیک

نوروپاتی محیطی

علائم بیماری متاستازی

  • متاستاز سریع و زود لنفی و خونی (به‌­خصوص در SCLC)
    • مغز: سردرد، تغییرات رفتاری، تشنج، اختلالات حرکتی موضعی
    • کبد: حالت تهوع، زردی یا یرقان، آسیت
    • غدد فوق­‌کلیه: معمولاً بدون علامت
    • استخوان­‌ها : درد استخوانی

نکته: تقریباً 50% بیماران دارای NSCLC و 60-70% بیماران دارای SCLC هنگام مراجعه به مرحله­‌ی متاستاز رسیده‌­اند! 

استئوآرتروپاتی هایپرتروفیک

استئوآرتروپاتی هایپرتروفیک

X-ری قوزک پا (منظر قدامی-خلفی و جانبی)

واکنش پریوستئال خفیفی در سطح قسمت دیستال متافیز تیبیا و فیبولا دیده می‌­شود (با رنگ سبز نشان داده­‌شده)

این یافته­‌ها نشانگر استئوآرتروپاتی هایپرتروفیک­‌اند.

کلابینگ انگشتان

ناخن‌های بقراطی و کلابینگ انگشتان

ناخن‌ها بزرگ و گردتر شده و تحدبشان افزایش پیدا کرده است (ناخن‌های بقراطی). تورم‌های قاشق-مانند نیز در انتهای تمام انگشتان به وجود آمده است.

این یافته‌ها نشانگر وجود یک پاتولوژی زیمنه‌ای که منجر به شکل‌گیری هایپوکسی مزمن شده است، هستند.

زیردسته‌ها و انواع

تومور پان­­کوست
  • یک کارسینوم ریوی محیطی (بیشتر NSCLC) که در شیار فوقانی ریوی جا داشته باشد؛ معمولاً اعصاب سمپاتیک و شبکه­‌ی براکیال را درگیر می­‌کند.
  • ویژگی­‌های بالینی سندرم پان­کوست
    • درد شدید و موضعی در ناحیه‌­ی زیربغل و شانه
    • سندرم هورنر
    • آتروفی عضلات بازو و دست
    • ادم بازو، تورم صورت، سردردهای صبحگاهی
کارسینوم برونکوآلوئولار
  • زیردسته­‌ی غیرمهاجم آدنوکارسینوم (به‌­عنوان آدنوکارسینوم ریوی در جا یا in situ هم شناخته می­‌شود)
  • یافته­‌های X-ری سینه
    • در اوایل بیماری: ندول محیطی تک یا سولیتاری
    • در مراحل پیشرفته: کدورت گسترده که می‌­تواند نشان­‌دهنده­‌ی پنومونی باشد.
تومور پان‌کوست (کپشن)

MRI از گردن و قله‌های ریه (T2 weighted)

یک توده در قسمت محیطی لوب فوقانی و راست (پوشش سبز رنگ) که مماس به سمت داخلی آپکس می‌باشد، دیده می‌شود. این توده با پلور نیز تماس دارد (پوشش قرمز رنگ). اما تهاجم به ساختارهای عمقی دیده نمی‌شود.

منبع: “Figure 4, In: Pancoast Tumor: The Role of Magnetic Resonance Imaging” by Guglielmo Manenti, Mario Raguso, Silvia D’Onofrio et al., Case Reports in Radiology Journal, licensed under CC BY 3.0. Modifications: cropped white margin and removed the “B” from the bottom left. The supplementary image with overlays of relevant areas was adapted from the image mentioned above (© AMBOSS).

تومور پان‌کوست با گسترش به دیواره‌ی قفسه سینه

X-ری سینه (منظر خلفی-قدامی)

یک کدورت ناهمگن توده‌ای-شکل (پوشش قرمز رنگ) در قلیه‌ی ریه‌ی راست وجود دارد که به سطح نامنظم پلوری گسترش پیدا کرده (هاشور سبز). نواحی مبهم دیگری از تراکم‌های بافت نرم نیز در آپکس ریه‌ی راست دیده می‌شوند (پوشش سبز رنگ)، و قسمت‌های خلفی دنده‌های 3، 4 و 5 به دلیل تهاجم توموری به‌خوبی قابل مشاهده نیستند.

پاتولوژی

سرطان سلول کوچک
  • سلول­‌های Kulchitsky: سلول‌­های نورواندوکرین کوچک، و تیره با هسته‌­ی هایپرکروماتیک یا پر رنگ و سیتوپلاسم اندک
    • هسته‌­ی هایپرکروماتیک یا پر رنگ (ظاهر نمک و فلفل) نشانگر رشد سریع و فعالیت متابولیکی زیاد است.
  • الگوی رشد سریع
  • ایمونوهیستوشیمی: بیان کروموگرانین A، اِنولاز مخصوص-نورونی، سیناپتوفیزین، CK18 و CK7 .
سرطان ریه غیرسلول کوچک
  • کارسینوم سلول سنگفرشی
    • تومور اپی­تلیال و سفت (Solid)
    • زیردسته‌­ها: کراتینیزه، غیرکراتینیزه، بازالوئید
    • بافت­‌شناسی: پل‌های داخل­‌سلولی (دسموزوم‌­ها)، صدف­‌های کراتینی
    • ایمونوهیستوشیمی: بیان زیردسته­‌های سیتوکراتین CK5 و CK6.
  • آدنوکارسینوما
    • تومور غده‌­ای
    • سلول­‌های سازنده‌­ی موسین (رنگ‌­آمیزی موسین مثبت)
    • زیردسته‌­های آدنوکارسینوم­‌ها براساس الگوی رشد دسته‌­بندی می­‌شوند (مثلاً فلس فلسی یا lepidic، پاپیلری، آسینار، سفت یا solid)
      • آسیب‌­های پیش­‌تهاجمی
        • هایپرپلازی آتیپیک آدنومایی
        • آدنوکارسینوم in situ یا درجا (≤ 3cm): سلول‌­های توموری دارای الگوی رشد فلس فلسی هیچ نشانه­‌ای از تهاجم به بافت­‌های استرومای، لنفاوی، عروقی یا پلوری ندارند.
      • آدنوکارسینوم مهاجم
        • آدنوکارسینوم با حداقل تهاجم (≤ 3cm آدنوکارسینوم فلس فلسی غالب، ≤ 5mm تهاجم)
        • فلس فلسی غالب مهاجم (قبلاً: کارسینوم برونکوآلوئولار موسینی)
        • آدنوکارسینوم آسینار
        • آدنوکارسینوم پاپیلری
        • زیردسته‌­های دیگر
      • یافتن جهش‌­های EGFR و جابه‌­جایی­‌های ALK (ایمونوهیستوشیمی یا FISH)
      • ایمونوهیستوشیمی: بیان napsin A و TTF-1
    • کارسینوم سلول بزرگ
      • سلول­‌های غول­‌آسای چندشکلی و دارای تمایز کم
      • می­‌تواند β-hCG ترشح کند.

روش‌های تشخیصی

رویکرد سرطان ریوی مشکوک و بررسی­‌های آزمایشگاهی یک ندول ریوی سولیتاری یا تک💬
  1. X-ری سینه‌­ای و مقایسه‌­ی آن با X-ری­‌های قبلی درصورت وجود
  2. عکس‌­برداری CT برای بررسی بیشتر، در موارد زیر اندیکاسیون دارد
    • یافتن آسیب یا زخمی جدید در X-ری سینه‌­ای
    • تغییرات (مثلاً بزرگ شدن) درمقایسه با X-ری­‌های قبلی، چون این مقایسه به تنهایی کافی نیست.
    • درصورتی که هیچ X-ری سینه‌­ای یا CT نداشته باشیم.
  3. ارزیابی سایز توده و احتمال بدخیمی (براساس یافته‌­های CT و ویژگی‌­های بیمار)
    • افزایش احتمال بدخیمی
      • سابقه­‌ی سیگارکشیدن
      • سن بیمار > 40 سال
      • ریسک­‌فاکتورهای شناخته‌­شده­‌ی دیگر (مثلاً سابقه‌­ی خانوادگی مثبت، قرارگیری در معرض آزبست)
سایز توده‌­ی سفتاحتمال بدخیمیقدم بعدی
< 4mmکمپیگیری یا follow-up لازم نیست
زیادپیگیری با CT بعد 12 ماه
4mm–6mmکمپیگیری با CT بعد 12 ماه
زیادپیگیری با CT بعد 6-12 ماه
6mm–8mmکمپیگیری با CT بعد 6-12ماه
زیادپیگیری با CT بعد 3-6 ماه
≥ 8mmکم یا زیادPET و یا بیوپسی

نکته: در بیماران بالای 40 سال، هر ندول ریوی که در X-ری سینه تشخیص داده شود، سرطان ریه به‌­حساب می‌آید مگر این­که خلافش ثابت شود!

X-ری سینه
کدورت‌های به‌هم پیوسته‌ی چندکانونی

X-ری سینه (منظر خلفی-قدامی) یک بیمار با آدنوکارسینوم موسینی مهاجم

چندین کدورت بدون مرزهای کاملا‌ً مشخص، در هر دو ریه دیده می‌شوند که نسبتاً نواحی فوقانی بدون درگیری می‌باشند.چندین کدورت در نواحی تحتانی ریه‌ی راست به هم پیوسته و یک کدورت نسبتاً بزرگ را به وجود آورده‌اند.

این الگوی ریوی می‌تواند در بیماری‌های مختلف التهابی، عفونی، ایدیوپاتیک و نئوپلاستیک دیده شود. برای محدودتر کردن تشخیص‌های افتراقی این حالت، ارزیابی رادیوگرافی‌های قدیمی‌تر یا همراه و تظاهرات بالینی می‌تواند کمک‌‌کننده باشد.

منبع:“Figure 0002” by Bhadke B, Munje R, Mahadani J, Surjushe A, Jalgaonkar P, openi.nlm.nih.gov, licensed under CC BY 2.0.

توده در لوب فوقانی ریه‌ی راست

X-ری سینه (منظر خلفی-قدامی) در یک بیمار دارای سرطان ریه

در لوب فوقانی ریه‌ی راست، یک کدورت توده-مانند (پوشش سبز رنگ) دیده می‌شود.

منبع:© IMPP

افیوژن پلور همراه با جابه‌جایی مدیاستن

X-ری سینه (منظر خلفی-قدامی) در یک بیمار دارای سرطان ریه‌ی همراه با افیوژن پلور بدخیم

کدورت کامل نیم‌سینه‌ی چپ (پوشش سبز) با جابه‌جایی مدیاستن به سمت مقابل، یعنی سمت راست همراه است (با خطوط و غلش‌های آبی و قرمز نشان داده شده است). نبود هوا در برونش اصلی چپ (خطوط سبز) نشانگر انسداد برونشی و سابقه‌ی کارسینوم برونکوژنیک بیمار است.

T: نای(تراشه)

توده‌ی ریوی ستاره‌ای شکل

X-ری سینه (منظر خلفی-قدامی) و CT سینه (پنجره‌ی ریه‌ای) یک بیمار دارای آدنوکارسینوم ریوی

یک  ندوال ستاره‌ای شکل در لوب فوقانی ریه‌ی راست دیده می‌شود (فلش)

عکس‌­برداری CT

  • نشانه­‌های بدخیمی
    • توده­‌ی Solid یا توپُر ≥ 8mm
    • لبه­‌های نامنظم
    • سیخک‌­ها (Spicules)
    • بدون کلسیفیکاسیون یا کلسیفیکاسیون نامنظم
توده‌ی ریوی

CT سینه (برش آگزیال؛ پنجره‌ی ریه‌ای)

یک توده‌ی ستاره‌ای شکل (پوشش سبز) در لوب فوقانی ریه‌ی راست دیده می‌شود. یک ندول کوچک در سمت دخلی توده‌ی بزرگ‌تر نیز قابل مشاهده است.

کارسینوم ریوی متاستازی

CT سینه (همراه با ماده حاجب؛ برش آگزیال)

یک توده‌ در لوب تحتانی ریه‌ی چپ نزدیک آئورت نزولی قرار دارد که به مدیاستن تهاجم داشته و برونش اصلی چپ را باریک‌تر کرده است. آتلکتازی دارای تراکم بالا (هاشور سبز) در قسمت خلفی توده‌ی ریوی وجود دارد. گره‌ی لنفی ناف ریه‌ی راست نیز بزرگ شده است (پوشش سبز که با L نشان داده شده است).یافته‌ی دیگر یک ندول داخل-برونشی کوچک (پوشش قرمز) است که از دیواره‌ی قدامی برونش اصلی چپ به داخل مجرای این برونش برآمده است.

این یافته‌ها نشانگر کارسینو ریوی همراه با متساتاز ناحیه‌ای می‌باشند.

Aa: آئورت صعودی؛ Da: آئورت نزولی؛ L: گره لنفی؛ LA: دهلیز چپ؛ LMB: برونش اصلی چپ؛ P: تنه‌ی پولمونر؛ RA: دهلیز راست؛ VB: تنه‌ی مهره

پرتونگاری با انتشار پوزیترون (PET)

  • برای افتراق بین ندول­‌های خوش­‌خیم و بدخیم از CT اسکن دقیق‌­تر است.
  • درصورتی­‌که عکس­‌برداری CT قبل از انجام بیوپسی کافی یا تشخیصی نباشد، از PET استفاده می­‌کنیم، به­‌خصوص در بیمارانی که شک به بدخیمی در آن­‌ها بالاست.
متاستاز مغزی در سرطان ریه (1)

MRI سر (T1-weighted؛ منظر آگزیال)

یک توده‌­ی تک، گرد، هایپودنس و با اندازه‌­ای حدود 3.5cm (ناحیه­‌ی هاشور زده) در لوب اکسیپیتال چپ دیده می­‌شود؛ که با ادم ماده­‌ی سفید اطراف توده همراه است (رنگ سبز).

این یافته­‌ها در متاستاز مغزی دیده می­‌شوند.

متاستاز مغزی در سرطان ریه (2)

MRI سر (T2-weighted؛ منظر آگزیال)

یک توده‌­ی تک، گرد، هایپودنس و با اندازه‌­ای حدود 3.5cm (ناحیه‌­ی هاشور زده) در لوب اکسیپیتال چپ دیده می­‌شود؛ که با ادم ماده‌­ی سفید اطراف توده همراه است (رنگ سبز).

این یافته‌­ها در متاستاز مغزی دیده می­‌شوند.

برونکوسکوپی و بیوپسی

  • تست تأیید تشخیص
  • پروسه‌­ها
    • برونکوسکوپی با بیوپسی ترانس­‌برونکیال: برای ندول­‌های مرکزی
    • بیوپسی ترانس­‌توراسیک با گاید CT: برای ندول­‌های محیطی
    • توراکوسکوپی: در صورتی­‌که برونکوسکوپی یا بیوپسی با گاید CT برای تشخیص قاطع یا کافی نباشند، یا در ندول‌های محیطی کوچک
    • مدیاستینوسکوپی: برای بیوپسی از گره­‌ها یا توده‌­های مدیاستینومی.
تومور برونشی بدخیم

برونکوسکوپی یک خانم 69 ساله که با سرفه‌­ی مزمن و تنگی‌نفس پیش‌­رونده مراجعه کرده است.

یک توده‌­ی ندولی و زخمی (رنگ سبز) که مجرای برونش را مسدود کرده است در موقعیت ساعت 4 قابل مشاهده است.

این تظاهر شک به یک تومور بدخیم برونشی را بیشتر کرده و باید از راه بیوپسی، تأیید تشخیص صورت گیرد.

سرطان ریه

برونکوسکوپی

یک توده‌ی بیرون­‌زده و ایجادکننده­‌ی انسداد به داخل مجرای برونشی برجسته شده‌­است، که یک سطح نامنظم و خونریزی دهنده هم دارد؛ ادم مخاطی در بافت­‌های احاطه­‌کننده‌­ای که دورتر از ناحیه­‌ی تنگی قرار دارند نیز قابل مشاهده است.

این یافته‌­ها مربوط به سرطان ریه‌­اند.

درجه‌­بندی تشخیص سرطان ریه
  • CT اسکن (سینه، کبد، غدد فوق­‌کلیه) برای ارزیابی
    • ندول­‌ها: موقعیت، سایز، لبه‌ها، کلسیفیکاسیون
    • گسترش منطقه‌­ای (به گره‌های لنفی، تهاجم به مدیاستن، افیوژن ریوی)
    • متاستازهای دوردست (آسیب­‌های ریوی یا توده‌­ی موجود در غدد فوق­‌کلیه)
  • تست­‌های خونی: CBC، بررسی شیمیایی سرم (کلسیم، آلکالین فسفاتاز، تست­‌های عملکرد کبدی یا LFT ، تست­‌های عملکرد کلیه یا KFT)
  • عکس‌­برداری­‌های رادیولوژی بیشتر
    • سونوگرافی و CT شکم: برای بررسی درگیری گره­‌ ‌لنفی و میزان گسترش متاستاز
    • سینتی­گرافی یا جرقه­‌نگاری اسکلتی: متاستازهای استخوانی را تشخیص می­­‌دهد.
    • MRI جمجه­‌ای یا cranial: متاستازهای سیستم عصبی مرکزی را تشخیص می­‌دهد.
    • اسکن PET-CT کل بدن: بهترین روش تشخیص بیماری بدخیم مخفی
  • ارزیابی پیش از جراحی برای جراحی قفسه‌­ی سینه
  • مطالعات آزمایشگاهی
    • CBC
      • کم‌خونی
      • ترومبوسیتوپنی
      • نوتروپنی
    • ترکیبات سرم
      • هایپرکلسمی💬
      • آلاکالین فسفاتاز بالا💬
      • تست‌های کبدی غیرطبیعی
    • تست‌های مولکولی
      • در تمام بیماران دارای NSCLC متاستازی توصیه می‌شود (به ویژه در بیماران مبتلا به آدنوکارسینوما و افرادی که هرگز سیگار نکشیده‌اند)
    • تست لیگاند- مرگ برنامه‌ریزی شده 1 (PD-L1): در بیماران مبتلا به NSCLC متاستازی توصیه می‌شود.
      • PD-L1 یک مولکول تنظیم‌گر است که روی سلول‌های سرطانی بیان شده و منجر به مهار مرگ ناشی از سلول‌های T می‌شود.

مراحل یا درجه‌بندی

مرحله‌­بندی NSCLC

درجه‌­بندی NSCLC بر اساس سیستم درجه‌­بندی TNM یا UICC انجام می­‌شود. این دسته­‌بندی چهار مرحله از I تا IV دارد و وابسته به میزان گسترش سرطان است.

مراحل UICC

TNM

توصیف مختصر

Stage IA

T1

سایز تومور≤ 7cm

به­‌غیر از درگیری یک­‌طرفه‌­ی گره‌­های نافی درگیری گره‌­ای دیگری نداریم

بدون تهاجم به مدیاستنیوم

بدون متاستاز

Stage IB

T2a

Stage IIA

T2b، NO یا T1، N1

Stage IIB

T3، NO یا T2b ، N1

Stage IIIA

تا T4، N1 یا T3، N2

سایز تومور > 7cm

درگیری گره­‌ی لنفی مدیاستنیومی و یا گسترش ناحیه‌­ای

بدون تهاجم به مدیاستن یا متاستاز

Stage IIIB

T4، N2 یا N3

تهاجم به مدیاستن

گره‌­های لنفی دوردست و یا متاستاز دوردست

Stage IV

M1

نکته: به­ محض این­‌که متاستاز دوردست تشخیص داده شد، سرطان بر اساس مرحله­‌بندی UICC، مرحله­‌ی IV درنظر گرفته می‌­شود!

مرحله­‌بندی SCLC

مرحله‌­بندی بیشتر بستگی به این دارد که آیا تومور به یک نیم­‌سینه (hemithorax) محدود شده‌ است یا این‌­که از یک نیم‌­سینه فراتر رفته است. این­جا هم از دسته‌­بندی TNM می­‌توان استفاده کرد.

دسته­‌بندی

گسترش سرطان

TNM مربوطه

مرحله­‌ی سرطان هنگام تشخیص

بیماری بسیار محدود

  • محدود به یک نیم­‌سینه

T1-2 ،  NO-1

تقریباً 5%

بیماری محدود

T3-4، NO-1 یا T1-4، N2-3

تقریباً 20%

بیماری گسترده

  • درگیری بیشتر از یک نیم­‌سینه
    • درگیری گره­‌های لنفی نافی یا فوق‌­ترقوه­‌ای طرف مقابل
    • افیوژن پریکاردی یا پلوری بدخیم
    • متاستاز به دوردست

M1

تقریباً75%

تشخیص‌های افتراقی

تشخیص‌­های افتراقی ندول‌­های ریوی
شرایطویژگی‌ها
سرطان ریه‌­ی اولیه
  • SCLC/NSCLC
  • ندول مرکزی یا محیطی
  • لبه‌­های نامنظم و/ یا سیخک‌ها
  • معمولاً سایز تومور > 2cm
  • بدون کلسیفیکاسیون یا کلسیفیکاسیون نامنظم
متاستاز ریوی
  • معمولاً چندین ندول ریوی
  • سایز ندول اکثراً > 1cm
تومور نورواندوکرین ریوی
  • درگیری­‌های گرد یا بیضی­‌شکل
  • سایز معمولاً 2cm-5cm
  • توده­‌ی نافی یا اطراف‌­نافی
تومورهای خوش­‌خیم  
  • کلسیفیکاسیون “ذرت بوداده‌ای” 💬
  • ندول­‌های گرد و دارای محیط مشخص، پوشیده­‌شده توسط اپی‌تلیوم تنفسی
  • یافته­‌های بافت­‌شناسی
    • بافت پیوندی و اپی­‌تلیال نامنظم: به­‌خصوص بافت غضروفی که ممکن‌­است دچار تغییرات کلسیفیکاسیونی یا استخوانی‌-شدن شود
    • چربی، بافت فیبرومیکسوئید، بعضی اوقات عضلات صاف
گرانولوم­‌های عفونی
  • ندول گرد، دارای محیط مشخص و کلسیفیه
شرایط التهابی
  • چندین حفره (cavitate)  ندولی دوطرفه

نکته: ندول‌های ریوی معمولاً حاصل متاستازهای سرطان­‌های دیگرهستند، و کمتر به دلیل سرطان ریه‌ی اولیه به وجود می­‌آیند!

ندول‌های کوچک ریوی (کپشن)

CT سینه (برش آگزیال؛ پنجره‌ی ریوی) یک بیمار دارای متاستازهای ریوی نشأت‌گرفته از کارسینوم کولون

چندین ندول کوچک و دارای مرز مششخض با سایزهای مختلف در هر دو ریه وجود دارند (مثال‌ها با پوشش سبز نشان داده شده اند). تعداد کمی ندول (مثال‌ها با پوشش قرمز نشان داده شده‌اند) کانون‌ها کوچکی از هوا دارند که نشانگر برونشیول‌های کوچک یا مناظق کاویتاسیون اولیه هستند.

ندول‌های ریوی

X-ری سینه (منظر PA) یک بیمار دارای متاستازهای ریوی

چندین ندول ریوی دارای مرزهای مشخص در هر دو ریه وجود دارند (مثال‌ها با پوشش سبز نشان داده شده‌اند). تشخیص‌های افتراقی عبارتند از اتیولوژی‌ها بدخیم (بیماری متاستازی، سرطان اولیه‌ی ریه یا لنفوم) و خوش‌خیم (عفونت، آمبولی یا بیماری‌های خودایمنی). یافته‌ی دیگر یک شکستگی بهبود یافته‌ی قدیمی در ترقوه‌ی راست است (با فلش سفید نشان داده شده است).

سل ریوی پسا-اولیه

X-ری سینه (منظر PA)

یک حفره‌ی بیضی شکل (پوشش قرمز) در قله‌ی ریه‌ی چپ همراه با ناحیه‌ای دارای کدورت و آتلکتازی دیده می‌شود (پوشش سبز؛ 1)، ناحیه‌ی دارای کدورت ناهمگنی که در منطقه‌ی میانی ریه‌ی چپ بوده و بخش‌های شفافی هم دارد، احتمال کاویتاسیون اولیه را بیشتر می‌کند (پوشش سبز؛2)، ندول‌های کوچک بسیار زیاد (مثال‌ها با پوشش نارنجی نشان داده شده‌اند) نیز در سراسر ریه‌ی چپ یافت می‌شوند.

این یافته‌ها باید شک به سل ریوی پسا-اولیه را برانگیزانند

سارکوئیدوز سینه‌ای

X-ری سینه (منظر خلفی-قدامی)

در ریه‌ها الگویی مربوط به تعداد بسیار زیادی کدورت ندولی دیده می‌شود. ناف‌ ریه‌ها بزرگ و لوبوله شده (پوشش قرمز) و خط اطراف جناغی راست پهن گردیده است (پوشش سبز).

آدنوپاتی دوطرفه‌ی نافی و آدنوپاتی مدیاستن راست در سارکوئیدوز دیده می‌شوند و به عنوان سه‌گانه‌ی گارلند یا نشانه‌ی 1-2-3 شناخته می‌شوند.

درمان

درحالی که در مراحل اولیه‌­ی بیماری سرطان ریه رویکردی درمانی را اتخاذ می­‌کنیم، اما اکثریت بیماران در مراحل پیشرفته‌­ی بیماری شناخته می­‌شوند و به همین خاطر در این افراد تنها درمان، درمان تسکینی است. معمولاً به دلیل وجود متاستاز دوردست یا ذخیره­‌ی ریوی خیلی کم بیمار، نمی‌­توانیم عمل جراحی انجام دهیم. در چنین مواردی شیمی‌­درمانی روش اصلی درمان است؛ رادیوتراپی هم معمولاً به‌­صورت مکرر انجام می­‌شود. یک رویکرد درمانی شخص محور، معمولاً توسط برد میان­‌رشته‌­ای و مشورت با بیمار اتخاذ می­‌گردد.

نگاه کلی

مرحله‌­ی تومور (بخش”مرحله­‌بندی” بالا را ببینید)

رویکرد درمانی

رژیم

NSCLC

استیج I و II

درمانی

  • برداشتن طی عمل جراحی ± شیمی‌درمانی اضافی (رادیودرمانی فقط وقتی لازم است که لبه­‌های قسمت برداشته شده هنوز سلول­‌های سرطانی داشته باشد)
  • درصورتی که جراحی ممکن نیست: رادیوتراپی + پلی­‌شیمی­‌درمانی (با استفاده از چند داروی مختلف)

استیج IIIA

  • پلی­‌شیمی‌­درمانی + رادیوتراپی
  • درصورتی­‌که بعد از درمان اولیه سایز تومور به­‌خوبی کاهش پیدا کرد، جراحی را درنظر بگیرید.
  • رادیاسیون (پرتودهی) جمجمه­‌ای پیشگیرانه شانس زنده­‌ماندن را بهتر نمی­‌کند.

استیج IIIB و IV

تسکینی

  • پلی‌­شیمی‌­د‌رمانی ± درمان هدف­مند
  • روش جایگزین: حمایت تسکینی وابسته به علامت
  • ممکن­‌است برای درمان متاستازها و علائم حاصل از آن‌­ها (مثلاً درد استخوانی، متاستاز مغزی و سندرم ورید اجوف فوقانی) رادیوتراپی را در نظر بگیریم.

تومور پانکوستی که تا استیج IIB رشد کرده

درمانی

  • رادیوتراپی نئوادجونت + پلی­‌شیمی­‌درمانی
  • جراحی

SCLC

بیماری محدود (20%)

درمانی

  • پلی­‌شیمی­‌درمانی + رادیوتراپی
  • معمولاً غیرقابل برداشت: در بیمارنی که درگیری خیلی کوچک و قابل برداشتن دارند جراحی را در نظر بگیرید.
  • رادیاسیون جمجمه‌­ای پیش­گیرانه در بیمارانی که به شیمی درمانی اولیه به خوبی پاسخ می­­‌دهند.

بیماری گسترده (75%)

تسکینی

  • پلی­‌شیمی‌­درمانی
  • رادیوتراپی، درصورتی که بیمار به شیمی‌­درمانی اولیه پاسخ بدهد.
  • رادیاسیون جمجمه‌­ای پیشگیرانه در بیمارانی که به شیمی درمانی اولیه به خوبی پاسخ می‌دهند.

نکته: SCLS ها در ابتدا به خوبی به شیمی درمانی پاسخ می‌دهند، اما بهبودی فقط برای دوره‌ی کوتاهی ادامه دارد! و فقط موارد نادری می‌توانند با عمل جراحی بهبودی کامل پیدا کنند!

انتخاب‌­های درمانی
  • درمان دارویی
    • پلی­‌شیمی­‌درمانی (روش اصلی درمان) مثلاً:
      • در SCC می‌توان از داروهای: cisplatin و vinorelbine استفاده کرد.
      • در SCLC می‌توان: cisplatin و etoposide استفاده کرد.
    • درمان هدف­مند
      • مهارکننده‌­های EGFR (مثل gefitinib) در مراحل پیشرفته­‌ی NSCLC که EGFR مثبت­‌اند.
      • مهارکننده­‌های تیروزین کیناز ALK (مثل crizotinib) در مراحل پیش­‌رفته­‌ی NSCLC با ALK مثبت.
    • مدیریت علائم همراه (مثلاً درد، عدم تعادل الکترولیتی به دلیل سندرم‌­های پارانئوپلاستیک، دیس­‌فاژی یا دشواری در بلع، کاشکسی و COPD) رادیوتراپی شامل پرتودهی جمجمه­‌ای پیشگیرانه هم هست.
  • درمان جراحی: ارزیابی ریوی پیش از جراحی را ببینید.
    • فرایندها: جراحی باز یا جراحی توراکوسکوپی همراه با ویدیو
      • لوبکتومی (رویکرد استاندارد): برداشتن یک لوب
        • اگر FEV1>1.5 L و DLco>60% باشند لوبکتومی قابل انجام است.
      • برداشتن تحت­‌لوبی: برداشتن قسمتی گوه‌­ای شکل یا سگمنتکتومی در بیمارانی که نمی‌توانند لوبکتمی را تحمل کنند.
        • نقات قوت: کشندگی قبل یا بعد از جراحی کمتری نسبت به لوبکتومی دارد؛ فعالیت ریوی حفظ می­‌شود.
        • نقاط ضعف: فقط در تومورهای موضعی و کوچک قابل انجام است.
      • پنومونکتومی: برداشتن کل ریه در موارد دارای تومور مرکزی
      • برداشتن یا دایسکشن سراسری گراه­‌های لنفی
    • عوارض

نکته: تقریباً هنگام تشخیص 65% بیماران دارای سرطان ریه، نمی­‌توان جراحی انجام داد.

پیش‌آگهی

  • آهنگ survival یا بقای 5-ساله: تقریباً 17%
  • SCLC
    • بقای 5-ساله­‌ی بیماری محدود: 12-15%
    • بقای 5-ساله­‌ی بیماری گسترده: 2% (میانگین زمان بقا 8-13 ماه)
  • NCSLC: پیش‌­آگهی بهتری دارد، اساساً وابسته به میزان گسترش بیماری و وضعیت گره‌­های لنفی است
    • مراحل محدود به یک موضع (بدون درگیری گره­‌های لنفی، بدون متاستاز) آهنگ زنده­‌ماندن 60-70% دارند.

پیش‌گیری

  • ترک سیگار
    • بعد از ترک، خطر شکل­‌گیری سرطان ریه در عرض 5-10 سال نصف می­‌شود. تقریباً 15-20 سال پس از ترک سیگار، خطر شکل‌­گیری این سرطان با خطر شکل­‌گیری سرطان در افراد غیر سیگاری برابر می‌­شود.
  • غربالگری با CT اسکن دارای دوز پایین به­‌صورت سالانه در بیماران 55-74 ساله (USPSTF توصیه می­‌کند بیماران 55-80 ساله باشند) که یکی از ریسک فاکتوهای زیر را داشته باشند:
    • سابقه­‌ی سیگارکشیدن (≥30 پک-سال) و ادامه دادن مصرف سیگار یا ترک آن در 15 سال اخیر
    • یا سابقه‌­ی مصرف سیگار (≥20 پک-سال) همراه با یک ریسک فاکتور دیگر برای شکل­­‌گیری سرطان ریه
منابع

1.

Le T, Bhushan V, Bagga HS. First Aid for the USMLE Step 2 CK. McGraw-Hill Medical; 2009

2.

Tan WW. Non-Small Cell Lung Cancer. In: Non-Small Cell Lung Cancer. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/279960. February 2, 2017. Accessed February 14, 2017.

3.

Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-risk-factors-pathology-and-clinical-manifestations-of-lung-cancer. Last updated February 7, 2020. Accessed August 10, 2020.

4.

Le T, Bhushan V. First Aid for the USMLE Step 1 2015. McGraw-Hill Education; 2014

5.

Tan WW. Small Cell Lung Cancer. In: Small Cell Lung Cancer. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/280104-overview. October 17, 2016. Accessed February 27, 2017.

6.

Mirrakhimov A. Hypercalcemia of malignancy: An update on pathogenesis and management. N Am J Med Sci. 2015; 7(11): p.483. doi: 10.4103/1947-2714.170600.| Open in Read by QxMD

7.

Herold G. Internal Medicine. Cologne, Germany: Herold G; 2014

8.

Jenkins B, McInnis M, Lewis C. Step-Up to USMLE Step 2 CK. Lippincott Williams & Wilkins; 2015

9.

Tazelaar HD. Pathology of lung malignancies. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/pathology-of-lung-malignancies. Last updated March 17, 2019. Accessed August 10, 2020.

10.

Sequist LV, Neal JW. Personalized, genotype-directed therapy for advanced non-small cell lung cancer. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/personalized-genotype-directed-therapy-for-advanced-non-small-cell-lung-cancer. Last updated December 7, 2016. Accessed February 27, 2017.

11.

Dela cruz CS, Tanoue LT, Matthay RA. Lung cancer: epidemiology, etiology, and prevention. Clin Chest Med. 2011; 32(4): p.605-644. doi: 10.1016/j.ccm.2011.09.001.| Open in Read by QxMD

12.

Ridge CA, Mcerlean AM, Ginsberg MS. Epidemiology of lung cancer. Semin Intervent Radiol. 2013; 30(2): p.93-98. doi: 10.1055/s-0033-1342949.| Open in Read by QxMD

13.

Kaldas MV. Dermatologic Manifestations of Pulmonary Disease. In: Dermatologic Manifestations of Pulmonary Disease. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/1094030-overview. January 21, 2015. Accessed February 27, 2017.

14.

Nickloes TA. Superior Vena Cava Syndrome. In: Superior Vena Cava Syndrome. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/460865-overview. October 10, 2016. Accessed February 27, 2017.

15.

Dhawan R. Hypertrophic Osteoarthropathy. In: Hypertrophic Osteoarthropathy. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/333735-overview. April 16, 2015. Accessed February 27, 2017.

16.

D’Silva KJ. Pancoast Syndrome. In: Pancoast Syndrome. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/284011-overview. January 8, 2017. Accessed February 27, 2017.

17.

Thomas KW, Gould MK. Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cancer. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer. Last updated January 21, 2020. Accessed August 10, 2020.

18.

Gaillard F, Radswiki. Fleischner society pulmonary nodule recommendations. https://radiopaedia.org/articles/fleischner-society-pulmonary-nodule-recommendations. Updated: February 14, 2017. Accessed: February 14, 2017.

19.

Weinberger SE. Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-and-management-of-the-solitary-pulmonary-nodule. Last updated December 2, 2016. Accessed February 14, 2017.

20.

Hacking C, Gaillard F. Squamous cell carcinoma of the lung. https://radiopaedia.org/articles/squamous-cell-carcinoma-of-the-lung. Updated: January 1, 2020. Accessed: August 10, 2020.

21.

Stark P. Computed tomographic and positron emission tomographic scanning of pulmonary nodules. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/computed-tomographic-and-positron-emission-tomographic-scanning-of-pulmonary-nodules. Last updated March 9, 2016. Accessed February 14, 2017.

22.

Midthun DE. Overview of the initial evaluation, treatment and prognosis of lung cancer. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-treatment-and-prognosis-of-lung-cancer. Last updated February 3, 2017. Accessed February 14, 2017.

23.

Lowe ST. Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrome). In: Diamond HS Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrome). New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/333492. July 5, 2016. Accessed February 8, 2017.

24.

Thomas CF Jr, Jett JR, Strosberg JR. Bronchial neuroendocrine (carcinoid) tumors: Epidemiology, risk factors, classification, histology, diagnosis, and staging. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/bronchial-neuroendocrine-carcinoid-tumors-epidemiology-risk-factors-classification-histology-diagnosis-and-staging. Last updated December 22, 2016. Accessed February 27, 2017.

25.

Mandel J, Stark P. Differential diagnosis and evaluation of multiple pulmonary nodules. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/differential-diagnosis-and-evaluation-of-multiple-pulmonary-nodules. Last updated January 6, 2016. Accessed February 27, 2017.

26.

West HJ, Vallières E, Schild SE. Management of stage I and stage II non-small cell lung cancer. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/management-of-stage-i-and-stage-ii-non-small-cell-lung-cancer. Last updated February 3, 2017. Accessed February 14, 2017.

27.

Shaw AT, Solomon B. Anaplastic lymphoma kinase (ALK) fusion oncogene positive non-small cell lung cancer. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/anaplastic-lymphoma-kinase-alk-fusion-oncogene-positive-non-small-cell-lung-cancer. Last updated January 30, 2017. Accessed February 14, 2017.

28.

Lilenbaum RC. Systemic therapy for advanced non-small cell lung cancer with an activating mutation in the epidermal growth factor receptor. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/systemic-therapy-for-advanced-non-small-cell-lung-cancer-with-an-activating-mutation-in-the-epidermal-growth-factor-receptor. Last updated December 7, 2016. Accessed February 14, 2017.

29.

Baldini EH, Kalemkerian GP. Limited stage small cell lung cancer: Initial management. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/limited-stage-small-cell-lung-cancer-initial-management. Last updated September 26, 2016. Accessed February 14, 2017.

30.

Kelly K. Extensive stage small cell lung cancer: Initial management. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/extensive-stage-small-cell-lung-cancer-initial-management. Last updated May 12, 2015. Accessed February 14, 2017.

31.

Kopec SE, Irwin RS. Sequelae and complications of pneumonectomy. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/sequelae-and-complications-of-pneumonectomy. Last updated December 19, 2016. Accessed February 14, 2017.

32.

Lababede O. Imaging in Lung Cancer Staging. In: Imaging in Lung Cancer Staging. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/362919-overview#showall. September 28, 2016. Accessed February 27, 2017.

33.

Bobba RK, Holly JS, Loy T, Perry MC. Scar Carcinoma of the Lung: A Historical Perspective. Clin Lung Cancer. 2011; 12(3): p.148-154. doi: 10.1016/j.cllc.2011.03.011.| Open in Read by QxMD

34.

Cancer Stat Facts: Lung and Bronchus Cancer. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html. Accessed: August 10, 2020.

35.

Fusco FD, Rosen SW. Gonadotropin-Producing Anaplastic Large-Cell Carcinomas of the Lung. N Engl J Med. 1966; 275(10): p.507-515. doi: 10.1056/nejm196609082751001.| Open in Read by QxMD

36.

Vicier C, Tabouret E, Tallet A, et al. BetaHCG secretion by a pulmonary adenocarcinoma. World J Surg Oncol. 2013; 11(1): p.228. doi: 10.1186/1477-7819-11-228.| Open in Read by QxMD

37.

Choromańska A, Macura KJ. Evaluation of Solitary Pulmonary Nodule Detected During Computed Tomography Examination. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3403798/#. 2012; 77(2): p.22-34. doi: 10.12659/pjr.882967.| Open in Read by QxMD

38.

Strauss GM, Herndon JE, Maddaus MA, et al. Adjuvant Paclitaxel Plus Carboplatin Compared With Observation in Stage IB Non–Small-Cell Lung Cancer: CALGB 9633 With the Cancer and Leukemia Group B, Radiation Therapy Oncology Group, and North Central Cancer Treatment Group Study Groups. J Clin Oncol. 2008; 26(31): p.5043-5051. doi: 10.1200/jco.2008.16.4855.| Open in Read by QxMD

39.

Pignon J-P, Tribodet H, Scagliotti GV, et al. Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation: A Pooled Analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol. 2008; 26(21): p.3552-3559. doi: 10.1200/jco.2007.13.9030.| Open in Read by QxMD

error: محتوا محافظت‌شده می‌باشد