جدول محتوا

آسم

خلاصه

آسم یک بیماری التهابی مزمن سیستم تنفسی است که با پاسخ­‌پذیری بیش‌­ازحد برونش‌­ها، تشدیدهای دوره‌ای (حملات آسم)، و انسداد برگشت‌­پذیر مجاری هوایی شناخته می­‌شود. آسم آلرژیک (برون‌­زاد) معمولاً در دوران کودکی گسترش پیدا کرده و به دلیل قرار گرفتن در معرض آلرژن­‌هایی مثل گرده‌­ی گل­‌ها، مایت­‌های خاکی و مواد غذایی به­‌خصوصی به‌ وجود می­‌آید. آسم غیر­آلرژیک (محیطی یا درون‌­زاد) معمولاً در بیماران بالای 40 سال شکل می­‌گیرد و عوامل محرک متعددی مثل هوای سرد، داروهایی مثل آسپرین، فعالیت ورزشی و عفونت ویروسی دارد. علائم اصلی آسم عبارتند از تنگی‌نفس متناوب، سرفه و ویز بازدمی دارای صدای زیر. علائم بعد از مصرف داروهای ضد آسم بهتر می‌­شوند یا به­‌صورت خودبه‌­خود و در پاسخ به حذف عامل محرک بهبود پیدا می­‌کنند. تأیید تشخیص با بررسی تست­‌های عملکرد ریوی، تست‌­های آلرژی و X-ری سینه‌ای صورت می­‌گیرد. اولین خط درمانی مصرف گشادکننده‌­های برونشی (bronchodilators) مثل آگونیست­‌های کوتاه‌­اثر گیرنده­‌های بتا-2 برای تشدیدهای حاد و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی مثل بودزوناید (budesonide) برای کنترل طولانی‌­مدت آسم است. باید به بیمارها نحوه‌­ی مصرف درست اسپری‌های استنشاقی و نحوه‌ی اندازه‌­گیری جریان بازدمی با قدرت (PEF) برای ارزیابی میزان پیشرفت و شدت بیماری آموزش داده­‌ شود. تشدید آسم شدید می‌­تواند حتی تهدید­کننده­‌ی حیات باشد و ممکن است درمان اورژانسی و یا بستری بیمارستانی لازم شود.

اپیدمیولوژی

  • شیوع
    • 5-10% از جمعیت آمریکا
    • در بیماران سیاه‌­پوست شایعتر از بیماران سفیدپوست است.
    • به دلایل نامشخص، شیوع آسم در 20 سال گذشته افزایش یافته است.
  • جنسیت: بر اساس سن شروع بیماری متفاوت است
    • ♂> ♀  در بیماران زیر 18 سال در افراد مذکر بیشتر از افراد مؤنث
    • ♀> ♂  در بیماران بالای 18 سال در افراد مؤنث بیشتر از مذکر
  • سن شروع بیماری
    • آسم آلرژیک: معمولاً در کودکان دیده می­‌شود.
    • آسم غیرآلرژیک: معمولاً در افراد بالای 40 سال

این داده‌­های اپیدمیولوژی مربوط به کشور آمریکا است.

اتیولوژی

اتیولوژی دقیق آسم هنوز هم کامل شناخته شده نیست.ریسک فاکتورهای شناخته‌­شده برای شکل­‌گیری آسم عبارتند از:
  • سابقه­‌ی آسم در افراد خانواده
  • سابقه‌­ی آلرژی یا حساسیت در فرد
  • درماتیت آتوپیک
  • موقعیت اقتصادی‌­-اجتماعی پایین

نکته مهم: قرار گرفتن در معرض دود ثانویه‌­ی سیگار در دوران کودکی خطر شکل‌گیری آسم را بیشتر می‌­کند!

فاکتورهای زیر می‌­توانند هم به­‌عنوان عوامل تحریک کننده‌­ی اولیه آسم و هم عوامل تشدیدی یک آسمی که از قبل وجود داشته عمل کنند:

  • آسم آلرژیک (آسم برون‌­زاد)
    • ریسک فاکتور اصلی: آتوپی (atopy)
    • آلرژن­‌های محیطی: گرده­ (فصلی)، مایت­‌های خاکی، حیوانات اهلی، اسپورهای قارچی
    • آسم شغلی آلرژیک: در نتیجه­‌ی قرار گرفتن در معرض آلرژن­‌های موجود در محیط کار (مثلا گرد و خاک زمین) به وجود می‌آید.💬
  • آسم غیرآلرژیک (آسم درون­‌زاد)
    • عفونت­‌های مجاری هوایی ویروسی (یکی از شایعترین عوامل محرک، به­‌خصوص در کودکان)
    • هوای سرد
    • تمرین فیزیکی (آسم تحریک‌­شده با ورزش)
    • بیماری رفلاکس معدی-مروی (GERD): معمولاً به­‌صورت همزمان با آسم وجود دارد.💬
    • رینیت یا سینوزیت مزمن
    • داروها: آسپرین/NSAIDS (آسم به­‌وجود آمده در نتیجه­‌ی مصرف آسپرین)، بتابلاکرها
    • استرس

 آسم ناشی از مواد محرک (مثلاً به دلیل قرار گرفتن در معرض حلال‌­ها، اُزون، دود تنباکو یا چوب، مواد شوینده)

پاتوفیزیولوژی

 آسم به‌­طور کلی یک بیماری التهابی است که به وسیله‌­ی سلول­‌های T-کمک­‌کننده تیپ2 (Th2-cell) و در افرادی که زمینه‌­ی ژنتیکی دارند به وجود می­‌آید. فرایندهای پاتوفیزیولوژیک زیر در شکل‌­گیری این بیماری نقش دارند:
  1. پاسخ بیش ازحد برونش‌­ها
  2. التهاب برونشی
    • علائم این بیماری اساساً به دلیل شکل­‌گیری التهاب در برونشیول‌های انتهایی که با عضلات صاف پوشیده شده­‌اند اما غضروف­‌هایی که در مجاری هوایی بزرگ­‌تر دیده می­‌شوند را ندارند، به‌­وجود می­‌آیند.
    • بیان بیش ازحد در سلول­‌های Th2 ←‌ تنفس آنتی‌­ژن­‌ها منجر به تولید سایتوکاین­‌هایی مثل IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 می­‌شود← فعال شدن ائوزینوفیل­‌ها و تحریک شکل­‌گیری پاسخ سلولی (تولید IgE توسط سلول­‌های B) ← ادم تحت­‌مخاطی برونشی و انقباض عضلات صاف← کلاپس یا روی‌­هم خوابیدگی دیواره‌­ی برونشیول‌­ها
  3. علل شکل­‌گیری انسداد داخل‌­برونشی:
    • برونکواسپاسم
    • ادم مخاطی
    • هایپرتروفی سلول­‌های عضلات صاف
    • افزایش تولید موکوس
بعضی از انواع آسم پاتوفیزیولوژی به‌­خصوصی دارند:
  • آسم آلرژیک: ازدیاد حساسیت تیپ 1 وابسته به IgE نسبت به یک آلرژن خاص؛ با دگرانوله شدن ماست‌­سل‌­ها و آزادسازی هیستامین بعد از فاز حساس­‌سازی شناخته می‌­شود.
  • آسم غیرآلرژیک
آسم وابسته به مواد محرک: ماده­‌ی تحریک‌­کننده وارد ریه‌­ها می­‌شود← ↑ آزادسازی نوتروفیل‌­ها ← ادم تحت­‌مخاطی ← انسداد مجاری هواییآسم ناشی از آسپرین: مهار COX-1 توسط 💬 NSAID ← PGE2لکوترین­‌ها و التهاب ← ادم تحت‌­مخاطی ← انسداد مجاری هوایی
مکانیسم‌های انسداد داخل‌برونشی (کپشن)

انسداد داخل­‌برونشی و ویژگی­‌های بالینی آسم (مثل تنگی‌نفس، ویز انتهای-بازدمی و سرفه‌­ی مداوم) به دلیل اسپاسم برونش‌­ها، ادم مخاطی و افزایش تولید موکوس (ترشح بیش­‌ازحد برونشی) به وجود می­‌آید.

پاتوفیزیولوژی آسم (ادامه)

فاز اولیه: یک آنتی‌­ژن توسط سلول­‌های دندرتیک برداشته می­‌شود، اتفاقی که سپس با آزادسازی اینترلوکین­‌ها از سلول‌­های T-کمک­‌کننده و شروع یک آبشار داخل سلولی همراه است که نتیجه‌­اش جذب شیمیایی ماست-سل­‌ها و دگراونوله شدن‌شان است. ماست-سل­‌ها کموکاین‌­های متنوعی آزاد می­‌کنند که باعث می­‌شوند انقباض برونشی، افزایش نفوذپذیری عروقی (ادم) و تولید زیاد موکوس رخ بدهد.

فاز تأخیری: فعال بودن طولانی­‌مدت پاسخ پاتوفیزیولوژیک اولیه (همان فاز اولیه اگر طول بکشد) باعث تخریب سلولی می‌­شود.

ویژگی‌های بالینی

نشانه­‌ها و علائم مزمن/ مداوم

  • نشانه­‌ها و علائم ملایم تا متوسط

  سرفه‌­ی خشک و مداومی که شبانه، با فعالیت ورزشی، یا قرار گرفتن در معرض عوامل محرکی (مثل هوای سرد، آلرژن و دود سیگار) بدتر می­‌شود.

  • ویزهای انتهای بازدمی
  • تنگی‌نفس
  • احساس تنگی و فشردگی سینه
  • رینیت آلرژیک مزمن همراه با احتقان بینی
  • نشانه­‌ها و علائم شدید
    • تنگی‌نفس شدید
    • پالسوس پارادوکس
    • هایپوکسمی
    • استفاده از عضلات تنفسی فرعی
    • افزایش خطر شکل­‌گیری عفونت ریوی (در آسم ریوی)
  • آسم دارای سرفه
    • یک فرم از آسم که در آن علامت غالب سرفه‌­ی خشک و مزمن است.
    • علائم دیگر نشان­گر آسم (مثلاً ویز، احتقان و تنگی‌نفس) وجود ندارد.

حملات حاد آسم

  • تعریف: انسدادهای اپیزودیک حاد و برگشت‌­پذیر مجاری هوایی تحتانی که می‌توانند تهدیدکننده­‌ی حیات باشند. 

ویژگی­‌های بالینی

ملایم یا mild

 متوسط

 شدید

 علائم

تنگی­‌نفس

هنگام پیاده‌­روی

هنگام استراحت

 هنگام استراحت

موقعیت

می‌­تواند دراز بکشد

 ترجیح می‌­دهد بنشیند

خم شدن به جلو

توانایی صحبت کردن

در حد جمله

درحد عبارت کمتر از جمله­‌ی کامل

کلمات تکی

هوشیاری و آگاهی

ممکن است آژیته یا مضطرب باشد

معمولاً آژیته است

آژیته

نشانه‌­ها

آهنگ تنفس

افزایش یافته

افزایش یافته

معمولاً>30/min

ویز

متوسط، معمولاً فقط انتهای بازدم

بلند؛ در تمام طول بازدم

در تمام طول دم و بازدم؛ ممکن است کلاً نباشد

استفاده از عضلاتی فرعی

به ندرت

شایع است

معمولاً

پالس/دقیقه

<100

100-120

>120

پالسوس پارادوکس

نیست

ممکن است باشد

معمولاً هست

PCO2

<42mmHg

<42mmHg

≥42mmHg

SaO2

>95%

90-95%

<90%

معاینه‌­ی بالینی

  • سمع (یافته‌­های تشخیصی معمولاً فقط هنگام حملات حاد دیده می‌­شوند)
    • فاز بازدمی طول­‌کشیده همراه با ویز (سرفه‌­ی خشک)
    • کاهش صداهای تنفسی؛ احتمالا شکل­‌گیری ((سینه­‌ی خاموش))
    • تاکی‌­پنه
  • دق
    • صدای هایپررزونانس
    • جابه‌­جایی تحتانی و حرکات محدود شده‌­ی دیافراگم
  • در حملات شدید
    • تغییر سطح هوشیاری
    • سیانوز

نکته مهم: یافته‌­های معایناتی تشخیصی ممکن‌­است بین اپیزودهای حمله وجود نداشته باشند!

تشخیص‌های افتراقی

  • تشخیص افتراقی سرفه‌­ی مزمن و علل دیگر تنگی‌نفس در مطالب مربوطه کامل بحث شده‌­اند.
  • یکی دیگر از بیماری­‌های انسدادی مهم ریه COPD است که در جدول زیر با آسم مقایسه شده است.

تشخیص­‌های افتراقی این قسمت کامل نیستند.

                                                          مقایسه­‌ی آسم و COPD

 آسمCOPD
سن تشخیصمعمولاً کودکی و نوجوانی، اگرچه آسم غیرآلرژیک ممکن‌­است بعد از 40 سالگی بروز یابدمعمولاً > 40 سال
اتیولوژیآلرژیک یا غیرآلرژیک (قسمت ((اتیولوژی)) بالا را ببینید)مصرف سیگار (90% درصد موارد)
ویژگی­‌های بالینیاپیزودیک: فازهای بدون علائم، حملات ناگهانیشکل­‌گیری تدریجی و پیشرفت مزمن طی سال‌­ها
انسدادبرگشت‌­پذیر💬 محدویت مداوم جریان هوا 💬
داروهای مصرفیپاسخ درمانی خوب به کورتیکواستروئیدهای استنشاقی طولانی اثرپاسخ درمانی خوب به پاراسمپاتولیتیک­‌ها (مثلاً ایپراتروپیوم بروماید)

روش‌های تشخیصی

  • تست عملکرد ریوی( اسپیرومتری)
    • خط اول تست­‌های تشخیصی برای تأیید تشخیص در بیماران ≥5 سال💬

نشانه‌­هایی از بیماری انسدادی ریه با افزایش مقاومت هوایی دیده می­‌شود← ↓FEV1 و ↓شاخص تیفنیو (Tiffeneau) یا همان نسبت FEV1/FVC .

  • انسداد با مصرف متسع‌­کننده‌­های برونش برگشت­‌پذیر است← تأیید تشخیص به­‌وسیله‌­ی تست پس از مصرف متسع­‌کننده­‌های برونش 💬
  • تست چالشی متاکولین (تست bronchoprovocation)
    • تست تشخیصی خط-دوم در صورتی­‌که تست عملکردی ریوی تشخیصی نباشد.
    • شواهدی به نفع پاسخ بیش ازحد برونشی بعد از استنشاق متاکولین.
    • تست وقتی مثبت است که FEV1 ≥20% کاهش پیدا کند.
  • X-ری سینه
    • معمولاً فقط در بیماران دارای آسم شدید برای رد کردن تشخیص­‌های افتراقی (مثل پنومونی و پنوموتوراکس) اندیکاسیون دارد.
    • در موارد ملایم آسم طبیعی است.
    • نشانه­‌هایی از پرهوایی ریوی در موارد آسم شدید
      • دیافراگم پایین و مسطح
      • فضاهای بین‌­دنده‌­ای متسع
      • سینه‌­ی بشکه­‌ای
بادشدگی بیش ازحد ریوی (کپشن)

X-ری سینه(منظر PA)

بادشدگی بیش ازحد ریه باعث افزایش میدان­‌های ریوی می­‌شود (خطوط و فلش­‌های سبز خارجی)، فضاهای بین‌­دنده‌­ای افزایش یافته، جهت گیری افقی دنده‌­ها (خطوط سبز دوتایی)، دیافراگم صاف شده، و کاهش نشانه‌­های ریوی.

بادشدگی بیش ازحد ریوی (منظر جانبی)

X-ری سینه (منظر جانبی)

سینه­‌ی بشکه‌­ای و بادشدگی بیش ازحد ریوی

چرخه‌ی جریانی-حجمی در بیماری‌های ریوی انسدادی و تحدیدی

نمودار بالایی یک چرخه­‌ی  جریانی-حجمی نرمال همراه با یک منحنی حجمی-زمانی برای تعیین FEV1 است.(1)

بیماری‌­های ریوی انسدادی باعث شکل­‌گیری یک چرخه‌­ی  جریانی-حجمی مقعر به دلیل مقاومت افزایش‌­یافته می­‌شود. FEV1 و نسبت FEV1 به ظرفیت حیاتی (FEV1/FVC) کاهش می­‌یابند. (2)

بیماری­‌های ریوی تحدیدی باعث شکل­‌گیری چرخه­‌ی جریانی-حجمی در نتیجه‌­ی کاهش ظرفیت حیاتی و کمپلیانس ریوی می‌­شوند. FEV1 کاهش می­‌یابد اما نسبت FEV1/FVC تغییر چندانی ندارد (3)

چرخه‌ی جریانی-حجمی در بیماری‌های ریوی انسدادی

در بیماران مبتلا به یک بیماری ریوی انسدادی معمولا‌ چرخه‌­ی جریانی-حجمی مقعر (تصویر میانی) به وجود می­‌آید، در مقایسه با افراد سالم (تصویر چپ).
آمفیزم معمولاً باعث شکل­‌گیری یک منحنی تورفته می­‌شود (تصویر راست)، به­‌خاطر کلاپس و روی هم خوابیدن مجاری هوایی کوچک هنگام بازدم.​

چرخه‌ی جریانی-حجمی در آسم حاد

در شروع تست، حجم ریوی حدودا 2Lاست (حجم باقی­مانده به‌­صورت غیرطبیعی بالاست چون مجاری هوایی باریک قسمتی از هوای بازدمی قبلی را نگه می‌­دارند) و جریان هم صفر است. هنگام بازدم، جریان به وسیله‌­ی مجاری هوایی باریک شده (افزایش مقاومت مجاری هوایی) مختل شده‌­است و حداکثر جریان هم کمتر از حالت نرمال است (حدوداً 5.75 L/s) و با یک منحنی نسبتاً مقعر به سمت حجم باقی‌­‌مانده همراه است.

مطالعات آزمایشگاهی و تست‌های بیشتر

  • پالس اکسیمتری و آنالیز گازهای شریانی (ABG)
    • درصورتی که سچوریشن یا درصد اشباع اکسیژن (SpO2) <94% باشد، آنالیز گازهای شریانی باید انجام شود.
    • یافته­‌های مثبت در ABG
      • اوایل بیماری: ↓ pCO2, ↑ pH, ↓ pO2 که منجر به نارسایی تنفسی تیپ1 می­‌شوند.
      • در نهایت: دیسترس یا زجر شدید تنفسی: ↑ pCO2↓ ،pH و ↓↓ pO2  که منجر به نارسایی تنفسی تیپ2 می‌­شوند.

تذکر: بیماران دچار تشدید حاد آسم در اوایل بیماری ↓ PCO2 و آلکالوز تنفسی(↑ pH) در نتیجه‌­ی تاکی‌­پنه خواهند داشت. افزایش PCO2 نشانه‌­ای از خستگی تنفسی و شروع شدن نارسایی تنفسی است! باید بستری در ICU و انتوباسیون در نظر گرفته شود.

  • در آسم آلرژیک💬
    • تست آنتی‌­بادی، کل IgE (افزایش یافته)، IgE مختص-آلرژنی (افزایش یافته)
    • CBC: احتمالاً ائوزینوفیلی💬
    • تست­‌های آلرژی پوستی: تست خراش پوستی (SPT) یا تست پوستی داخل­‌درمی
  • در آسمی که به‌­وسیله‌­ی عفونت تحریک شده باشد: مارکرهای التهابی افزایش یافته
  • نمونه خلط
    • مارپیچ­‌های کورشمن (Curschmann spirals)، یعنی توپی­‌هایی موکوسی در خلط که از اپی­تلیوم برونشی کنده‌­شده تشکیل‌­شده است.
    • کریستال­‌های شارکوت-لیدن (یافته‌­های بافت‌­شناسی در بیمارانی با التهاب و یا تقسیمات فراوان ائوزینوفیلی)
    • و یا اجسام کرئولا (اجتماعات سلول‌­های اپی­تلیال سنگفرشی چند لایه)
دسته‌­بندی شدت آسم در ارزیابی اولیه برای کودکان 12 سال و افراد بالغجدول زیر برای دسته­‌بندی شدت آسم در ازیابی اولیه بیمارانی که هنوز داروهای کنترل‌کننده­‌ی آسم مصرف نمی­‌کنند به­‌کار می­‌رود.
دسته­‌بندی شدت آسم
آسم ملایم و متناوبآسم ملایم مداومآسم متوسط مداومآسم شدید مداوم
علائم (مثل تنگی‌نفس، ویز، سرفه)≤2روز/هفته<2 روز/هفتهروزانهدر طول روز
علائم شب­‌هنگام (مثلاً سخت به خواب رفتن به­‌خاطر علائم، بیدارشدن­‌های شبانه)به‌­ندرت3-4 بار در ماه1-2 بار در هفتهمعمولاً (اکثر شب­‌ها)
FEV1>80%>80%60-80%<60%

درمان

درمان علتی

  • دوری از عوامل محرک آسم (قسمت “اتیولوژی” را ببینید)
  • ایمونوتراپی آلرژنی در آسم آلرژیک
  • درمان سریع عفونت در آسم ناشی از تحریک وابسته به عفونت
  • اگر به GERD شک داریم: تجویز مهار­کننده­‌های پمپ پروتون (PPI)

درمان علامتی

 مروری بر داروهای مصرفی آسم

کلاس

مثال‌­ها

مکانیسم

استفاده‌ی اولیه

آگونیست‌­های بتا-2

  • آگونیست­‌های بتا-2 کوتاه-اثر (SABA)
    • آلبوترول
    • تربوتالین
  • آگونیست­‌های بتا-2 طولانی اثر (LABA)
    • سالمترول
    • فورمترول
  • انبساط دادن عضلات صاف (آگونیست­‌های بتا-2 را ببینید)
  • SABA: در تشدید­های حاد
  • LABA: درمان حمایتی طولانی‌مدت

کورتیکواستروئیدهای استنشاقی

  • بکلومتازون  (beclomethasone)
  • فلوتیکازون (fluticasone)
  • بودزوناید (budesonide)
  • سیکلزوناید (ciclesonide)
  • مومتازون (mometasone)
  • تریامکینولون (triamicolone)
  • مهار فاکتورهای رونویسی (مثلا NF-kB) ← ↓بیان ژن­‌های التهابی
  • قسمت ((اثرات)) گلکوکورتیگوئیدها را ببینید

درمان حمایتی طولانی-مدت (اولین خط درمانی)

تعدیل­‌کننده­‌های مسیر لکوترین

  • مونته‌­لوکاست (montelukast)
  • زفیرلوکاست (zafirlukast)
  • آنتاگونیست­‌های گیرنده­‌ی لوترین(LTRAs): مانع از اتصال لکوترین‌­ها به گیرنده­‌هایشان می­‌شوند
  • درمان حمایتی طولانی-مدت (به­‌خصوص در کودکان)
  • آسم وابسته به فعالیت ورزشی و آسم وابسته به آسپرین
  • زایلوتن (zileuton)
  • مهار 5-lipoxygenase←↓تولید لکوترین‌­ها
  • به­ طور کلی کاهش برونکوکانستریکشن و التهاب

آنتاگونیست­‌های موسکارینی

  • آنتاگونیست­‌های موسکارینی کوتاه-اثر (SAMA): ایپراتروپیوم برومایند (ipratropium bromide)
  • آنتاگونیست­‌های موسکارینی طولانی-اثر(LAMA): تیوتروپیوم بروماید (tiotropium bromide)
  • به­‌صورت رقابتی گیرنده­‌های موسکارینی پست­‌گانگلیونی عضلات‌صاف برونشی را مهار می­‌کنند← اتساع برونشی
  • آنتاگونیست­‌های موسکارینی را ببینید
  • گزینه­‌ای برای درمان حمایتی طولانی-مدت

داروهای بیولوژیک

  • امالیزومب (Omalizumab)
  • آنتی­‌بادی ضد IgE که به IgE سرم متصل می‌­شود
  • کاهش سطح سرمی IgE مانع از اتصال IgE به گیرنده‌­های دارای افینیتی بالای IgE واقع بر سلول­‌های بازوفیلی و ماست­‌سل‌­ها می‌­شود← آبشار التهابی محرک آسم مهار می­‌شود
  • کاهش طولانی مدت IgE سرمی باعث کاهش بیان گیرنده­‌های IgE روی بازوفیل­‌ها و ماست­‌سل­‌ها می‌­شود.
  • آسم آلرژیک
  • مپولیزومب (mepolizomab)
  • آنتی­‌بادی مونوکلونال ضدIL-5 که مولکول جذب­‌کننده­‌ی شیمیایی ائوزینوفیل­‌ها به­‌حساب می­‌آید.
  • داروی اضافی برای درمان آسم ائوزینوفیلی شدیدی که با داروهای دیگر کامل کنترل نشده­‌است

متیل­‌گزانتین‌­ها

تئوفیلین (theophyline)

  •  مصرف حدود (به دلیل سمیت قلبی و سمیت عصبی)

پایدار­کننده‌­های ماست­‌سل‌ها

  • کرومولین سدیم (cromolyn sodium)
  • ندوکرومیل سدیم (nedocromil sodium)
  • مهار آزادسازی مدیاتورهای التهابی از ماست‌­سل‌­ها
  • درمان پیش­‌گیرانه قبل از فعالیت ورزشی یا ناچارا قرار گرفتن در معرض آلرژن­‌های شناخته شده در بیماران≥5 سال

کورتیکواستروئیدهای مصرفی از راه دهان

  • متیل­‌پردنیزولون (methylprednisolone)
  • پردنیزون (prednisone)
  • مشابه کورتیکواستروئیدهای استنشاقی
  • در موارد شدید و مقاوم به درمان استفاده می‌شوند
مکانیسم عملکرد داروهای آسم

آگونیست‌­های بتا-2 (مثل سالبوتامول): شل کردن و به وجود آوردن حالت استراحت در عضلات صاف برونشی و به وجود آوردن اتساع برونشی.

تئوفیلین: مهار کردن phosphodiesterase (PDE) و تبدیل cAMP به AMP، که باعث شکل­‌گیری اثرات ضد-التهابی و اتساع برونشی می‌­شود.

 Mepolizumab (آنتی‌بادی مونوکلونال): به اینترلوکین-5 متصل می‌­شود و مانع از اتصال این مولکول به گیرنده­‌اش بر روی ائوزینوفیل و درنتیجه کاهش فعالیت ائوزینوفیل‌­ها می­‌شود.

Omazilumab (آنتی‌بادی مونوکلونال): مانع از اتصال IgE به سلول­‌های هدفش و درنتیجه مانع از فعال شدن ماست-سل­‌ها، بازوفیل­‌ها و سلول­‌های دندریتیک می­‌شود.

پایدارکننده­‌های ماست-سل­‌ها (مثل cromolyn sodium و nedocromil): بلوک کردن گیرنده­‌ی IgE روی ماست-سل­‌ها و مهار کردن دگرانولاسیون و آزادسازی هیستامین.

آنتاگونیست­‌های موسکارینی (مثل ایپراتروپیوم بروماید): مهار رقابتی گیرنده‌­های موسکارینی پست­‌گانگلیونی در عضلات صاف برونشی، که باعث اتساع برونشی می‌­شود.

آنتاگونیست‌­های گیرنده‌­ی لکوترین (LTRA، مثل مونته‌­لوکاست): مقابله با اثرات پیش-التهابی لکوترین­‌ها به وسیله­‌ی بلاک گیرنده‌­ی لکوترین روی عضلات صاف.

کورتیکواستروئیدهای استنشاقی/ دهانی (مثل بکلومتازون و پردنیزولون): مهار فاکتورهای رونویسی (مثل NF-kB)، و در نتیجه به وجودآمدن اثرات ضد-التهابی.

زایلوتن: مهارکردن 5-lipoxygenase، که نتیجه­‌اش کاهش تولید لکوترین­‌هاست.

درمان حاد

  • در علائم ملایم: آگونیست‌­های کوتاه-اثر بتا-2
  • در آسم ناشی از فعالیت ورزشی: قبل از شروع تمرین مصرف آگونیست­‌های بتا-2
  • برای تشدیدهای آسم شدید به قسمت ((درمان)) بحران آسمی مراجعه کنید.

تذکر: داروهای زیر هنگام یک حمله‌­ی حاد آسمی مؤثر نیستند: LABA، تعدیل­‌گرهای مسیر لکوترینی، تئوفیلین، پایدارکننده­‌های ماست‌­سل­‌ها و داروهای بیولوژیک!

نکته: برای به­‌خاطر سپردن داروهای مورد استفاده در تشدید آسم به عبارت اختصاری ASTHMA توجه کنید:

Albuterol, Steroids, Theophylline,  Humidified O2Magnesium, Anticholinergics.

درمان طولانی-مدت

  • اهداف کلی
    • کاهش تعداد حملات آسمی← بر اساس احتیاجات فرد می‌­توان داروها را کم یا زیاد کرد.
    • خودارزیابی بیماران: دستگاه اندازه‌­گیری حداکثر جریان برای اندازه­‌گرفتن آهنگ جریان بازدمی حداکثر (PEFR).
      • بیماران با اندازه­‌گیری مکرر PEFR می­‌توانند از تشدیدها دوری کنند: PEFR قبل از بروز علائم کاهش می­‌یابد← نشان­گر ناکافی و نامناسب بودن داروهای مصرفی است
    • واکسن­‌های آنفلوانزا و پنوموکوک‌­ها برای تمام بیماران تجویز می­‌شود.
  • درمان دارویی
    • داروهای تسکینی: علائم آسم را بهبود می­‌بخشند و وقتی مصرف می‌­شوند که علائم بروز می­‌کنند.
    • داروهای کنترلی: کنترل کردن التهاب زمینه‌­ای آسم.
    • تغییراتی در درمان از سال 2019 اعمال شده است.
      • توصیه‌­های قدیمی: مصرف استنشاقی SABA در صورت نیاز ، اولین روش درمانی آسم متناوب بود.
      • توصیه­‌های جدید: اسپری­‌های کنترلی دارای کورتیکواستروئید استنشاقی (ICS) برای تمام افراد بزرگسال و نوجوان دارای آسم (درمان تکی با SABA دیگر توصیه نمی‌­شود).
      • دلیل: ICS بر روی درمان مشکل زمینه‌­ای یعنی التهاب مجاری هوایی کار می‌­کند← هم تکرر علائم و هم خطر به وجود آمدن تشدید آسمی را کاهش می­‌دهند( در حالی که SABA فقط علامت درمانی می­‌کنند)
      • در نظر داشته باشید که هنوز هم بسیاری از منابع مصرف SABA در زمان نیاز را به عنوان تنها درمان آسم متناوب نام می‌­برند.

دارودرمانی در آسم مزمن ( برای افراد بزرگسال و نوجوان)

شدت

درمان

ملایم و متناوب

ملایم مداوم

متوسط مداوم

شدید مداوم

داروی تسکین‌­دهنده­‌ی ترجیحی

برحسب نیار ICS با دوز پایین – فورموترول formoterol یا SABA

داروی کنترل­‌گر ترجیحی

 برحسب نیار ICS با دوز پایین – فورموترول formoterol

ICS با دوز پایین روزانه

یا برحسب نیار ICS با دوز پایین – فورموترول formoterol

دوز روزانه ICS-LABA

دوز متوسط/ بالای ICS-LABA روزانه

کنترل­‌کننده­‌های جایگزین یا اضافی

یا ICS با دوز پایین هر وقت SABA مصرف شود

یا LTRA

یا ICS با دوز پایین هر وقت SABA مصرف شود

یا ICS دوز پایین+ LTRA

یا ICD دوز متوسط

یا ICS دوز بالا

± LAMA

± LTRA

± OCS دوز-پایین

± در موارد مقاوم Omalizumab یا  mepolizumab

نکته: کورتیکواستروئیدهای استنشاقی تا وقتی­‌که حدودا یک هفته مصرف نشده­ باشند اثر کاملی نخواهند داشت!

  • ارزیابی مداوم
    • بر حسب شدت پی­گیری(follow-up) هر 1-6 ماه
    • هدف پی­گیری: ارزیابی میزان منترل علائم آسم

کنترل علائم آسم

سؤالات مربوط به میزان کنترل

به­‌خوبی کنترل­‌شده

نسبتا کنترل­‌شده

کنترل­‌نشده

محدویت فعالیت‌­ها به دلیل علائم آسم؟

پاسخ بیمار به تمام این سوالات ((نه)) است

پاسخ بیمار به 1-2 سؤال ((بله)) است

پاسه بیمار به 3-4 سؤال ((بله)) است

استفاده از اسپری تسکینی بیشتر از دو بار در هفته؟

علائم روزهنگام آسم بیشتر از دوبار در هفته؟

بیدارشدن شبانه به‌­دلیل علائم آسم؟

عوارض

بحران آسمی

  • تعریف: تشدید خیلی شدید و خطرناک آسم که به درمان اولیه­ با متسع‌­کننده‌­های برونشی (bronchodilators) پاسخ نمی‌­دهد.
  • ویژگی­‌های بالینی
    • اولیه: ارتوپنه (تنگی نفس با خوابیدن به پشت)، تاکی‌­پنه و سیانوز
    • نشانه­‌های ایست تنفسی قریب‌­الوقوع
      • حالت سرگیجه/ سبکی سر
      • حرکات سینه‌­ای-شکمی پارادوکسی
      • برادی­‌کاردی
      • نبود ویز
      • پالسوس پارادوکس💬
    • تشخیص
      • تست­‌های زیر در بیمارانی که با بحران آسمی مراجعه می­‌کنند باید انجام شوند:
        • ABG (مثلاً برای فهمیدن هایپرکاپنه و هایپوکسمی)💬
        • CBC
        • BMP
        • اندازه­‌گیری جریان بازدمی حداکثری
        • X-ری سینه💬
        • ECG (در بیماران مسن‌­تر)
      • مدیریت
        • بستری­‌کردن
          • PEF یا FEV برابر با 50-70 % میزان پیش­‌بینی شده
          • PEF یا FEV < 50% میزان پیش‌­بینی شده← بستری در ICU
        • داروها
          • آگونیست­‌های کوتاه-اثر بتا-2 (SABA)
          • آگونیست­‌های موسکارینی کوتاه-اثر (SAMA) مثل ipratropium bromide
          • کورتیکواستروئیدهای خوراکی
          • منیزیم سولفات داخل وریدی
        • اکسیژناسیون و ونتیلاسیون
          • اکسیژن مکمل و یا ترکیب اکسیژن-هیلیوم (heliox)
          • ونتیلاسیون غیرتهاجمی (NIV)
            • فشار مثبت مجاری هوایی دوسطحه (BiPAP) حمایت بیشتری فراهم می­‌کند.
              • مجاری هوایی را باز نگه می­‌دارد← مقاومت مجاری هوایی را کم می­‌کند ← PEFP خودی را کاهش می­‌دهد ← کار تنفسی را کاهش می­‌دهد
            • در بیمارانی که همکاری می­‌کنند اما دارودرمانی پاسخ­‌گو نیست، به مدت 1-2 ساعت استفاده شود.
            • در صورت داشتن اندیکاسیون، اجاره ندهید انتوباسیون بیمار دچار تأخیر شود.
          • اندیکاسیون­‌های انتوباسیون
            • استفاده از عضلات تنفسی کمکی
            • کاهش سچوریشن یا اشباع اکسیژن
            • ناتوانی در صحبت­‌کردن به­‌صورت جملات کامل
            • پاسخ ناکافی به درمان­‌های اولیه
            • نرمال­‌کردن PCO2 یا PH ( قسمت”مطالعات آزمایشگاهی” در بخش ” تشخیص” را ببینید)

تذکر: آسم بحرانی یک اورژانس پزشکی است و می‌­تواند کشنده باشد!

گروه‌های بیماران خاص

  • زنان حامله
    • علائم آسم هنگام حاملگی می­‌توانند بدتر، بهتر یا بدون تغییر باشند.
    • قدم­‌های درمانی مشابه با بیماران دیگر
    • درمان­‌های استنشاقی ترجیح داده می‌­شوند
    • آسمی که به خوبی مدیریت یا درمان نشده باشد خطر شکل­‌گیری عوارض حاملگی را بیشتر می­‌کند (عوارضی مثل پره‌­اکلامپسی، تولد نارس و ناهنجاری­‌های مادرزادی)
    • بررسی ماهانه از لحاظ آسم توصیه می‌­شود.
  • کودکان
    • تشخیص آسم در بیماران زیر 5 سال بسیار چالش‌­برانگیز است و معمولاً تشخیص داده نمی­‌شود، چون کودکان در این گروه سنی نمی­‌توانند به­‌خوبی مانورهای اسپیرومتریک را انجام دهند.
    • درمان مشابه با درمان افراد بزرگسال، کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به‌­عنوان داروی انتخابی اولیه استفاده می­‌شود.
    • کودکان کم سن و سال (کمتر از 5 سال) ممکن است به خاطر دشواری در استفاده از اسپری­‌های استنشاقی (inhalers) از افشانه­‌ها (nebulizers) استفاده کنند.
منابع

1.

Akinbami et al.. Trends in asthma prevalence, health care use, and mortality in the United States, 2001–2010. https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db94.pdf. Updated: May 1, 2012. Accessed: April 30, 2019.

2.

Morris MJ. Asthma. In: Mosenifar Z Asthma. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/296301. June 16, 2016. Accessed February 24, 2017.

3.

Centers for Disease Control and Prevention. Most Recent Asthma Data. https://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm. Updated: February 27, 2017. Accessed: April 19, 2017.

4.

National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Full Report 2007. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7232/ Accessed: April 19, 2017.

5.

Agabegi SS, Agabegi ED. Step-Up To Medicine. Baltimore, MD, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013

6.

Gauvreau et al. Effects of Interleukin-13 Blockade on Allergen-induced Airway Responses in Mild Atopic Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183(8): p.1007-1014. doi: 10.1164/rccm.201008-1210oc.| Open in Read by QxMD

7.

Lloyd CM, Hessel EM. Functions of T cells in asthma: more than just T(H)2 cells.. Nat Rev Immunol. 2010; 10(12): p.838-48. doi: 10.1038/nri2870.| Open in Read by QxMD

8.

Le T, Bhushan V, Bagga HS. First Aid for the USMLE Step 2 CK. McGraw-Hill Medical; 2009

9.

Niimi A. Cough and asthma. Curr Respir Med Rev. 2011; 7(1): p.47-54. doi: 10.2174/157339811794109327.| Open in Read by QxMD

10.

Sakula A. Charcot-Leyden crystals and Curschmann spirals in asthmatic sputum.. Thorax. 1986; 41(7): p.503-7. pmid: 3538483. | Open in Read by QxMD

11.

Harward MP. Medical Secrets. Elsevier

12.

Fala L. Nucala (Mepolizumab): First IL-5 Antagonist Monoclonal Antibody FDA Approved for Maintenance Treatment of Patients with Severe Asthma.. American health & drug benefits. 2016; 9(Spec Feature): p.106-10. pmid: 27668056. | Open in Read by QxMD

13.

Global Initiative for Asthma – GINA. Global Initiative for Asthma (GINA) GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf. Updated: January 1, 2019. Accessed: May 1, 2019.

14.

Fanta CH. Management of Acute Exacerbations of Asthma in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-exacerbations-of-asthma-in-adults. Last updated February 16, 2017. Accessed April 19, 2017.

15.

Brenner B, Corbridge T, Kazzi A. Intubation and Mechanical Ventilation of the Asthmatic Patient in Respiratory Failure. Proc Am Thorac Soc. 2009; 6(4): p.371-379. doi: 10.1513/pats.p09st4.| Open in Read by QxMD

16.

Saadeh CK. Status Asthmaticus. In: Oppenheimer JJ Status Asthmaticus. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/2129484. March 3, 2017. Accessed April 19, 2017.

17.

David R Stather, Thomas E Stewart. Clinical review: mechanical ventilation in severe asthma. Crit Care. 2005; 9(6): p.581-587. doi: 10.1186/cc3733.| Open in Read by QxMD

18.

Little M. Asthma in Pregnancy. In: Pritchard Taylor J Asthma in Pregnancy. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/796274. June 6, 2016. Accessed April 19, 2017.

19.

Herold G. Internal Medicine. Cologne, Germany: Herold G; 2014

20.

Camargo CA, Rachelefsky G, Schatz M. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Department: Summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 Guidelines for the Management of Asthma Exacerbations. Proc Am Thorac Soc. 2009; 6(4): p.357-366. doi: 10.1513/pats.p09st2.| Open in Read by QxMD

21.

Prasad Kerlin M. Asthma. Ann Intern Med. 2014; 160(5): p.ITC3-1. doi: 10.7326/0003-4819-160-5-201403040-01003.| Open in Read by QxMD

22.

Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FeNO) for Clinical Applications. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 184(5): p.602-615. doi: 10.1164/rccm.9120-11st.| Open in Read by QxMD

23.

Pardue Jones B, Fleming GM, Otillio JK, Asokan I, Arnold DH. Pediatric acute asthma exacerbations: Evaluation and management from emergency department to intensive care unit. Journal of Asthma. 2016; 53(6): p.607-617. doi: 10.3109/02770903.2015.1067323.| Open in Read by QxMD

24.

Moriates C, Feldman L. Nebulized bronchodilators instead of metered-dose inhalers for obstructive pulmonary symptoms. Journal of Hospital Medicine. 2015; 10(10): p.691-693. doi: 10.1002/jhm.2386.| Open in Read by QxMD

25.

Simonds A, Hanak A, Chatwin M, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess (Rockv). 2010; 14(46): p.131-172. doi: 10.3310/hta14460-02.| Open in Read by QxMD

26.

Dissanayake S, Suggett J. A review of the in vitro and in vivo valved holding chamber (VHC) literature with a focus on the AeroChamber Plus Flow-Vu Anti-static VHC. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2018; 12: p.175346581775134. doi: 10.1177/1753465817751346.| Open in Read by QxMD

error: محتوا محافظت‌شده می‌باشد