آسم یک بیماری التهابی مزمن سیستم تنفسی است که با پاسخپذیری بیشازحد برونشها، تشدیدهای دورهای (حملات آسم)، و انسداد برگشتپذیر مجاری هوایی شناخته میشود. آسم آلرژیک (برونزاد) معمولاً در دوران کودکی گسترش پیدا کرده و به دلیل قرار گرفتن در معرض آلرژنهایی مثل گردهی گلها، مایتهای خاکی و مواد غذایی بهخصوصی به وجود میآید. آسم غیرآلرژیک (محیطی یا درونزاد) معمولاً در بیماران بالای 40 سال شکل میگیرد و عوامل محرک متعددی مثل هوای سرد، داروهایی مثل آسپرین، فعالیت ورزشی و عفونت ویروسی دارد. علائم اصلی آسم عبارتند از تنگینفس متناوب، سرفه و ویز بازدمی دارای صدای زیر. علائم بعد از مصرف داروهای ضد آسم بهتر میشوند یا بهصورت خودبهخود و در پاسخ به حذف عامل محرک بهبود پیدا میکنند. تأیید تشخیص با بررسی تستهای عملکرد ریوی، تستهای آلرژی و X-ری سینهای صورت میگیرد. اولین خط درمانی مصرف گشادکنندههای برونشی (bronchodilators) مثل آگونیستهای کوتاهاثر گیرندههای بتا-2 برای تشدیدهای حاد و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی مثل بودزوناید (budesonide) برای کنترل طولانیمدت آسم است. باید به بیمارها نحوهی مصرف درست اسپریهای استنشاقی و نحوهی اندازهگیری جریان بازدمی با قدرت (PEF) برای ارزیابی میزان پیشرفت و شدت بیماری آموزش داده شود. تشدید آسم شدید میتواند حتی تهدیدکنندهی حیات باشد و ممکن است درمان اورژانسی و یا بستری بیمارستانی لازم شود.
این دادههای اپیدمیولوژی مربوط به کشور آمریکا است.
نکته مهم: قرار گرفتن در معرض دود ثانویهی سیگار در دوران کودکی خطر شکلگیری آسم را بیشتر میکند!
فاکتورهای زیر میتوانند هم بهعنوان عوامل تحریک کنندهی اولیه آسم و هم عوامل تشدیدی یک آسمی که از قبل وجود داشته عمل کنند:
آسم ناشی از مواد محرک (مثلاً به دلیل قرار گرفتن در معرض حلالها، اُزون، دود تنباکو یا چوب، مواد شوینده)
انسداد داخلبرونشی و ویژگیهای بالینی آسم (مثل تنگینفس، ویز انتهای-بازدمی و سرفهی مداوم) به دلیل اسپاسم برونشها، ادم مخاطی و افزایش تولید موکوس (ترشح بیشازحد برونشی) به وجود میآید.
فاز اولیه: یک آنتیژن توسط سلولهای دندرتیک برداشته میشود، اتفاقی که سپس با آزادسازی اینترلوکینها از سلولهای T-کمککننده و شروع یک آبشار داخل سلولی همراه است که نتیجهاش جذب شیمیایی ماست-سلها و دگراونوله شدنشان است. ماست-سلها کموکاینهای متنوعی آزاد میکنند که باعث میشوند انقباض برونشی، افزایش نفوذپذیری عروقی (ادم) و تولید زیاد موکوس رخ بدهد.
فاز تأخیری: فعال بودن طولانیمدت پاسخ پاتوفیزیولوژیک اولیه (همان فاز اولیه اگر طول بکشد) باعث تخریب سلولی میشود.
نشانهها و علائم مزمن/ مداوم
سرفهی خشک و مداومی که شبانه، با فعالیت ورزشی، یا قرار گرفتن در معرض عوامل محرکی (مثل هوای سرد، آلرژن و دود سیگار) بدتر میشود.
حملات حاد آسم
ویژگیهای بالینی | ملایم یا mild | متوسط | شدید |
علائم | |||
تنگینفس | هنگام پیادهروی | هنگام استراحت | هنگام استراحت |
موقعیت | میتواند دراز بکشد | ترجیح میدهد بنشیند | خم شدن به جلو |
توانایی صحبت کردن | در حد جمله | درحد عبارت کمتر از جملهی کامل | کلمات تکی |
هوشیاری و آگاهی | ممکن است آژیته یا مضطرب باشد | معمولاً آژیته است | آژیته |
نشانهها | |||
آهنگ تنفس | افزایش یافته | افزایش یافته | معمولاً>30/min |
ویز | متوسط، معمولاً فقط انتهای بازدم | بلند؛ در تمام طول بازدم | در تمام طول دم و بازدم؛ ممکن است کلاً نباشد |
استفاده از عضلاتی فرعی | به ندرت | شایع است | معمولاً |
پالس/دقیقه | <100 | 100-120 | >120 |
پالسوس پارادوکس | نیست | ممکن است باشد | معمولاً هست |
PCO2 | <42mmHg | <42mmHg | ≥42mmHg |
SaO2 | >95% | 90-95% | <90% |
معاینهی بالینی
نکته مهم: یافتههای معایناتی تشخیصی ممکناست بین اپیزودهای حمله وجود نداشته باشند!
تشخیصهای افتراقی این قسمت کامل نیستند.
مقایسهی آسم و COPD | ||
آسم | COPD | |
سن تشخیص | معمولاً کودکی و نوجوانی، اگرچه آسم غیرآلرژیک ممکناست بعد از 40 سالگی بروز یابد | معمولاً > 40 سال |
اتیولوژی | آلرژیک یا غیرآلرژیک (قسمت ((اتیولوژی)) بالا را ببینید) | مصرف سیگار (90% درصد موارد) |
ویژگیهای بالینی | اپیزودیک: فازهای بدون علائم، حملات ناگهانی | شکلگیری تدریجی و پیشرفت مزمن طی سالها |
انسداد | برگشتپذیر💬 | محدویت مداوم جریان هوا 💬 |
داروهای مصرفی | پاسخ درمانی خوب به کورتیکواستروئیدهای استنشاقی طولانی اثر | پاسخ درمانی خوب به پاراسمپاتولیتیکها (مثلاً ایپراتروپیوم بروماید) |
نشانههایی از بیماری انسدادی ریه با افزایش مقاومت هوایی دیده میشود← ↓FEV1 و ↓شاخص تیفنیو (Tiffeneau) یا همان نسبت FEV1/FVC .
X-ری سینه(منظر PA)
بادشدگی بیش ازحد ریه باعث افزایش میدانهای ریوی میشود (خطوط و فلشهای سبز خارجی)، فضاهای بیندندهای افزایش یافته، جهت گیری افقی دندهها (خطوط سبز دوتایی)، دیافراگم صاف شده، و کاهش نشانههای ریوی.
X-ری سینه (منظر جانبی)
سینهی بشکهای و بادشدگی بیش ازحد ریوی
نمودار بالایی یک چرخهی جریانی-حجمی نرمال همراه با یک منحنی حجمی-زمانی برای تعیین FEV1 است.(1)
بیماریهای ریوی انسدادی باعث شکلگیری یک چرخهی جریانی-حجمی مقعر به دلیل مقاومت افزایشیافته میشود. FEV1 و نسبت FEV1 به ظرفیت حیاتی (FEV1/FVC) کاهش مییابند. (2)
بیماریهای ریوی تحدیدی باعث شکلگیری چرخهی جریانی-حجمی در نتیجهی کاهش ظرفیت حیاتی و کمپلیانس ریوی میشوند. FEV1 کاهش مییابد اما نسبت FEV1/FVC تغییر چندانی ندارد (3)
در بیماران مبتلا به یک بیماری ریوی انسدادی معمولا چرخهی جریانی-حجمی مقعر (تصویر میانی) به وجود میآید، در مقایسه با افراد سالم (تصویر چپ).
آمفیزم معمولاً باعث شکلگیری یک منحنی تورفته میشود (تصویر راست)، بهخاطر کلاپس و روی هم خوابیدن مجاری هوایی کوچک هنگام بازدم.
در شروع تست، حجم ریوی حدودا 2Lاست (حجم باقیمانده بهصورت غیرطبیعی بالاست چون مجاری هوایی باریک قسمتی از هوای بازدمی قبلی را نگه میدارند) و جریان هم صفر است. هنگام بازدم، جریان به وسیلهی مجاری هوایی باریک شده (افزایش مقاومت مجاری هوایی) مختل شدهاست و حداکثر جریان هم کمتر از حالت نرمال است (حدوداً 5.75 L/s) و با یک منحنی نسبتاً مقعر به سمت حجم باقیمانده همراه است.
مطالعات آزمایشگاهی و تستهای بیشتر
تذکر: بیماران دچار تشدید حاد آسم در اوایل بیماری ↓ PCO2 و آلکالوز تنفسی(↑ pH) در نتیجهی تاکیپنه خواهند داشت. افزایش PCO2 نشانهای از خستگی تنفسی و شروع شدن نارسایی تنفسی است! باید بستری در ICU و انتوباسیون در نظر گرفته شود.
دستهبندی شدت آسم | ||||
آسم ملایم و متناوب | آسم ملایم مداوم | آسم متوسط مداوم | آسم شدید مداوم | |
علائم (مثل تنگینفس، ویز، سرفه) | ≤2روز/هفته | <2 روز/هفته | روزانه | در طول روز |
علائم شبهنگام (مثلاً سخت به خواب رفتن بهخاطر علائم، بیدارشدنهای شبانه) | بهندرت | 3-4 بار در ماه | 1-2 بار در هفته | معمولاً (اکثر شبها) |
FEV1 | >80% | >80% | 60-80% | <60% |
درمان علتی
درمان علامتی
مروری بر داروهای مصرفی آسم | |||
کلاس | مثالها | مکانیسم | استفادهی اولیه |
آگونیستهای بتا-2 |
|
|
|
کورتیکواستروئیدهای استنشاقی |
|
| درمان حمایتی طولانی-مدت (اولین خط درمانی) |
تعدیلکنندههای مسیر لکوترین |
|
|
|
|
| ||
آنتاگونیستهای موسکارینی |
|
|
|
داروهای بیولوژیک |
|
|
|
|
|
| |
متیلگزانتینها | تئوفیلین (theophyline) |
|
|
پایدارکنندههای ماستسلها |
|
|
|
کورتیکواستروئیدهای مصرفی از راه دهان |
|
|
|
آگونیستهای بتا-2 (مثل سالبوتامول): شل کردن و به وجود آوردن حالت استراحت در عضلات صاف برونشی و به وجود آوردن اتساع برونشی.
تئوفیلین: مهار کردن phosphodiesterase (PDE) و تبدیل cAMP به AMP، که باعث شکلگیری اثرات ضد-التهابی و اتساع برونشی میشود.
Mepolizumab (آنتیبادی مونوکلونال): به اینترلوکین-5 متصل میشود و مانع از اتصال این مولکول به گیرندهاش بر روی ائوزینوفیل و درنتیجه کاهش فعالیت ائوزینوفیلها میشود.
Omazilumab (آنتیبادی مونوکلونال): مانع از اتصال IgE به سلولهای هدفش و درنتیجه مانع از فعال شدن ماست-سلها، بازوفیلها و سلولهای دندریتیک میشود.
پایدارکنندههای ماست-سلها (مثل cromolyn sodium و nedocromil): بلوک کردن گیرندهی IgE روی ماست-سلها و مهار کردن دگرانولاسیون و آزادسازی هیستامین.
آنتاگونیستهای موسکارینی (مثل ایپراتروپیوم بروماید): مهار رقابتی گیرندههای موسکارینی پستگانگلیونی در عضلات صاف برونشی، که باعث اتساع برونشی میشود.
آنتاگونیستهای گیرندهی لکوترین (LTRA، مثل مونتهلوکاست): مقابله با اثرات پیش-التهابی لکوترینها به وسیلهی بلاک گیرندهی لکوترین روی عضلات صاف.
کورتیکواستروئیدهای استنشاقی/ دهانی (مثل بکلومتازون و پردنیزولون): مهار فاکتورهای رونویسی (مثل NF-kB)، و در نتیجه به وجودآمدن اثرات ضد-التهابی.
زایلوتن: مهارکردن 5-lipoxygenase، که نتیجهاش کاهش تولید لکوترینهاست.
درمان حاد
تذکر: داروهای زیر هنگام یک حملهی حاد آسمی مؤثر نیستند: LABA، تعدیلگرهای مسیر لکوترینی، تئوفیلین، پایدارکنندههای ماستسلها و داروهای بیولوژیک!
نکته: برای بهخاطر سپردن داروهای مورد استفاده در تشدید آسم به عبارت اختصاری ASTHMA توجه کنید:
Albuterol, Steroids, Theophylline, Humidified O2, Magnesium, Anticholinergics.
درمان طولانی-مدت
دارودرمانی در آسم مزمن ( برای افراد بزرگسال و نوجوان) | ||||
شدت | ||||
درمان | ملایم و متناوب | ملایم مداوم | متوسط مداوم | شدید مداوم |
داروی تسکیندهندهی ترجیحی | برحسب نیار ICS با دوز پایین – فورموترول formoterol یا SABA | |||
داروی کنترلگر ترجیحی | برحسب نیار ICS با دوز پایین – فورموترول formoterol | ICS با دوز پایین روزانه یا برحسب نیار ICS با دوز پایین – فورموترول formoterol | دوز روزانه ICS-LABA | دوز متوسط/ بالای ICS-LABA روزانه |
کنترلکنندههای جایگزین یا اضافی | یا ICS با دوز پایین هر وقت SABA مصرف شود | یا LTRA یا ICS با دوز پایین هر وقت SABA مصرف شود | یا ICS دوز پایین+ LTRA یا ICD دوز متوسط | یا ICS دوز بالا ± LAMA ± LTRA ± OCS دوز-پایین ± در موارد مقاوم Omalizumab یا mepolizumab |
نکته: کورتیکواستروئیدهای استنشاقی تا وقتیکه حدودا یک هفته مصرف نشده باشند اثر کاملی نخواهند داشت!
کنترل علائم آسم | |||
سؤالات مربوط به میزان کنترل | بهخوبی کنترلشده | نسبتا کنترلشده | کنترلنشده |
محدویت فعالیتها به دلیل علائم آسم؟ | پاسخ بیمار به تمام این سوالات ((نه)) است | پاسخ بیمار به 1-2 سؤال ((بله)) است | پاسه بیمار به 3-4 سؤال ((بله)) است |
استفاده از اسپری تسکینی بیشتر از دو بار در هفته؟ | |||
علائم روزهنگام آسم بیشتر از دوبار در هفته؟ | |||
بیدارشدن شبانه بهدلیل علائم آسم؟ |
بحران آسمی
تذکر: آسم بحرانی یک اورژانس پزشکی است و میتواند کشنده باشد!
1.
Akinbami et al.. Trends in asthma prevalence, health care use, and mortality in the United States, 2001–2010. https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db94.pdf. Updated: May 1, 2012. Accessed: April 30, 2019.
2.
Morris MJ. Asthma. In: Mosenifar Z Asthma. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/296301. June 16, 2016. Accessed February 24, 2017.
3.
Centers for Disease Control and Prevention. Most Recent Asthma Data. https://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm. Updated: February 27, 2017. Accessed: April 19, 2017.
4.
National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Full Report 2007. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7232/ Accessed: April 19, 2017.
5.
Agabegi SS, Agabegi ED. Step-Up To Medicine. Baltimore, MD, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013
6.
Gauvreau et al. Effects of Interleukin-13 Blockade on Allergen-induced Airway Responses in Mild Atopic Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183(8): p.1007-1014. doi: 10.1164/rccm.201008-1210oc.| Open in Read by QxMD
7.
Lloyd CM, Hessel EM. Functions of T cells in asthma: more than just T(H)2 cells.. Nat Rev Immunol. 2010; 10(12): p.838-48. doi: 10.1038/nri2870.| Open in Read by QxMD
8.
Le T, Bhushan V, Bagga HS. First Aid for the USMLE Step 2 CK. McGraw-Hill Medical; 2009
9.
Niimi A. Cough and asthma. Curr Respir Med Rev. 2011; 7(1): p.47-54. doi: 10.2174/157339811794109327.| Open in Read by QxMD
10.
Sakula A. Charcot-Leyden crystals and Curschmann spirals in asthmatic sputum.. Thorax. 1986; 41(7): p.503-7. pmid: 3538483. | Open in Read by QxMD
11.
Harward MP. Medical Secrets. Elsevier
12.
Fala L. Nucala (Mepolizumab): First IL-5 Antagonist Monoclonal Antibody FDA Approved for Maintenance Treatment of Patients with Severe Asthma.. American health & drug benefits. 2016; 9(Spec Feature): p.106-10. pmid: 27668056. | Open in Read by QxMD
13.
Global Initiative for Asthma – GINA. Global Initiative for Asthma (GINA) GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf. Updated: January 1, 2019. Accessed: May 1, 2019.
14.
Fanta CH. Management of Acute Exacerbations of Asthma in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-exacerbations-of-asthma-in-adults. Last updated February 16, 2017. Accessed April 19, 2017.
15.
Brenner B, Corbridge T, Kazzi A. Intubation and Mechanical Ventilation of the Asthmatic Patient in Respiratory Failure. Proc Am Thorac Soc. 2009; 6(4): p.371-379. doi: 10.1513/pats.p09st4.| Open in Read by QxMD
16.
Saadeh CK. Status Asthmaticus. In: Oppenheimer JJ Status Asthmaticus. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/2129484. March 3, 2017. Accessed April 19, 2017.
17.
David R Stather, Thomas E Stewart. Clinical review: mechanical ventilation in severe asthma. Crit Care. 2005; 9(6): p.581-587. doi: 10.1186/cc3733.| Open in Read by QxMD
18.
Little M. Asthma in Pregnancy. In: Pritchard Taylor J Asthma in Pregnancy. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/796274. June 6, 2016. Accessed April 19, 2017.
19.
Herold G. Internal Medicine. Cologne, Germany: Herold G; 2014
20.
Camargo CA, Rachelefsky G, Schatz M. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Department: Summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 Guidelines for the Management of Asthma Exacerbations. Proc Am Thorac Soc. 2009; 6(4): p.357-366. doi: 10.1513/pats.p09st2.| Open in Read by QxMD
21.
Prasad Kerlin M. Asthma. Ann Intern Med. 2014; 160(5): p.ITC3-1. doi: 10.7326/0003-4819-160-5-201403040-01003.| Open in Read by QxMD
22.
Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FeNO) for Clinical Applications. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 184(5): p.602-615. doi: 10.1164/rccm.9120-11st.| Open in Read by QxMD
23.
Pardue Jones B, Fleming GM, Otillio JK, Asokan I, Arnold DH. Pediatric acute asthma exacerbations: Evaluation and management from emergency department to intensive care unit. Journal of Asthma. 2016; 53(6): p.607-617. doi: 10.3109/02770903.2015.1067323.| Open in Read by QxMD
24.
Moriates C, Feldman L. Nebulized bronchodilators instead of metered-dose inhalers for obstructive pulmonary symptoms. Journal of Hospital Medicine. 2015; 10(10): p.691-693. doi: 10.1002/jhm.2386.| Open in Read by QxMD
25.
Simonds A, Hanak A, Chatwin M, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess (Rockv). 2010; 14(46): p.131-172. doi: 10.3310/hta14460-02.| Open in Read by QxMD
26.
Dissanayake S, Suggett J. A review of the in vitro and in vivo valved holding chamber (VHC) literature with a focus on the AeroChamber Plus Flow-Vu Anti-static VHC. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2018; 12: p.175346581775134. doi: 10.1177/1753465817751346.| Open in Read by QxMD