جدول محتوا

دیابت شیرین

خلاصه

‌دیابت شیرین عبارت است از گروهی از بیماری‌­های متابولیک که همگی به علت هایپرگلایسمیِ مزمن (سطح قند خون افزایش یافته) رخ داده­‌اند. دو شکل شایع این بیماری دیابت شیرینِ نوع 1 و 2 می­‌باشد. نوع 1 به علت پاسخی خودایمنی می­‌باشد که در نهایت موجب تخریب سلول‌­های بتا در پانکراس شده و باعث کمبود قطعیِ انسولین در فرد می‌­شود. نوع 2 که شایع­تر هم هست، ارتباطی قوی با چاقی و سبک زندگیِ بدون تحرک و یک استعداد ژنتیکی دارد. دیابت نوع 2 با مقاومت به انسولین (پاسخ ناکافیِ سلول‌­های محیطی به انسولین) و نقص عملکردیِ سلول‌­های بتای پانکراس (ترشح معیوبِ انسولین) مشخص می­‌شود که در نهایت موجب کمبود نسبیِ انسولین خواهد شد. این شکل از دیابت معمولاً برای سال‌­ها پنهان باقی می‌­ماند و خود را نشان نمی‌­دهد. به­‌ هرحال متابولیسم غیرطبیعی (حالت پره‌­دیابتیک یا عدم تحملِ گلوکز) که با هایپرگلایسمیِ مزمن مرتبط می‌­باشد، باعث تغییرات میکروواسکولار و ماکرواسکولار می­‌شود که نهایتاً به عوارض قلبی عروقی، کلیوی، چشمی و عصبی منجر خواهد شد. علاوه بر این، بیماران دارای دیابت نوع 2 معمولاً با تظاهرات بیماری­‌های دیگری (مثلاً فشارخون بالا، دیس‌لیپیدمی، چاقی) به پزشک مراجعه می­‌کنند که همگی این­‌ها موجب افزایش خطر بیماری‌­های قلبی عروقی هم خواهند شد. نارساییِ کلیوی به صورت اولیه مسئولِ امید به زندگیِ پایین در بیماران مبتلا به دیابت شیرین می‌باشد.

به علت طبیعتِ مزمن و پیش­­‌رونده‌ی دیابت نوع 1 و 2، یک رویکرد درمانیِ جامع برای کنترل این بیماری ضروری می‌باشد. درمان اولیه­‌ی دیابت نوع 2 طبیعی کردن متابولیسم گلوکز و کاهش دادن ریسک فاکتورهای این بیماری (مثلاً فشار خون بالای شریانی) می­‌باشد. به صورت تئوری طبیعی کردن وزن، داشتن فعالیت­‌های فیزیکی و یک رژیم غذایی متعادل برای جلوگیری از ظاهر شدنِ دیابت در افراد پره‌­دیابتیک یا به تعویق انداختنِ پیشرفت دیابت در بیماران مبتلا کافی به نظر می‌­رسد. اما متاسفانه این ملاحظاتِ کلی به تنهایی به ندرتاً موفقیت‌آمیز می‌باشند و درمان با داروهای ضد دیابتیِ خوراکی و/ یا تزریق انسولین اغلب برای کنترل مناسب قند خون مورد نیاز می­‌باشد. در دیابت نوع 1 درمان جایگزین انسولین ضروری می‌­باشد و بیماران باید زمان تزریق انسولین و مصرف کربوهیدرات را با هم تنظیم کنند. بیماران دیابت نوع 1 یا 2، هر دو برای بهبود کنترل قند خون به تمرین منظمِ self-management برای کاهش خطرات تهدید کننده­‌ی حیاتِ مرتبط با هایپوگلایسمی و هایپرگلایسمی و پیش­گیری از عوارض دیابت نیاز دارند.

اپیدمیولوژی

  • نوع 1:
    • حدود 5% همه‌­ی بیماران دیابتی
    • ظهور در کودکی: معمولاً بیماران < 20 سال سن؛ اما در هر سنی می‌­تواند رخ دهد؛ اوج ظهور آن سن 4 تا 6 سالگی و 10 تا 14 سالگی می­‌باشد.
    • بیشترین شیوعِ آن در میان سفیدپوستان غیراسپانیایی است.
  • نوع 2:
    • شیوع تخمینیِ آن در ایالات متحده حدود 9.1% می­‌باشد.💬
    • ظهور در افراد بالغ: معمولاً سن بالای 40؛ سن میانگینِ ظهور در حال پایین آمدن است.
    • بیشترین شیوع در میان افراد اسپانیایی­، آمریکایی‌های بومی، آسیایی آمریکایی، آفریقایی آمریکایی و افراد اهل جزایر اقیانوس آرام می‌­باشد.

اتیولوژی

  • نوع 1:
    • تخریب خودایمنیِ سلول­‌های β در افراد مستعد از نظر ژنتیکی
      • مرتبط با ژن HLA. افراد با ژن HLA-DR3 و HLA-DR4 حدود 4 تا 6 برابر افراد معمولی مستعدتر هستند برای ابتلا به دیابت نوع 1.💬
    • مرتبط با دیگر بیماری­‌های خودایمنی
    • نوع 2:
      • فاکتورهای محیطی و ارثی💬
      • مرتبط با سندرم متابولیک
      • ریسک فاکتورها
        • چاقی، رژیم پر کالری
        • نسبت اندازه‌ی دور شکم به دور لگن بالا (تجمع چربیِ احشایی)
        • نبود فعالیت فیزیکی
        • داشتن اقوام درجه‌­ی یک مبتلا به دیابت
        • نژاد💬
        • هایپرتانسیون (فشار خون بالا)
        • دیس‌­لیپیدمی
        • سابقه‌­ی دیابت حاملگی

طبقه‌بندی

طبقه‌­بندی طبق WHO و انجمن دیابت آمریکا (ADA)

  • دیابت نوع 1: قبلاً با نام دیابت وابسته به انسولین (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM) یا دیابت شیرین با ظهور در نوجوانان (Juvenile) شناخته می­‌شد.
    • خودایمنی (نوع 1A)💬
    • دیابت خودایمن نهفته­ در بالغین (latent autoimmune diabetes in adults = LADA): نوعی متفاوت از دیابت می‌­باشد که با ظهور دیررس دیابت نوع 1 (خودایمنی) و در افراد بالغ مشخص می­‌گردد و اغلب با دیابت نوع 2 اشتباه گرفته می‌شود.💬
    • ایدیوپاتیک (نوع 1B)💬
  • دیابت نوع 2: قبلاً با نام دیابت غیروابسته به انسولین (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus = NIDDM) یا دیابت با ظهور در افراد بالغ شناخته می­‌شد.
  • دیابتِ بارداری
  • انواع دیگر دیابت شیرین
    • نقص ژنتیکی در عملکرد سلول­‌های β: دیابت جوانان با ظهور بالغین (Maturity Onset Diabetes of the Young = MODY)
      • شکل­‌های مختلفی از دیابت شیرینِ ارثیِ اتوزوم غالب قبل از 25 سالگی می­‌باشد که با خودایمنی یا چاقی مرتبط نیست.
      • 6 زیرنوع (subtype) دارد که شایع­ترین آن نوع II و III است.
      • به ترتیب به علت نقص ژن گلوکوکیناز و فاکتور هسته­‌ای هپاتوسیتیِ 1a می­‌باشد.
      • برخلاف همه‌­ی زیرنوع‌­های دیگر، MODY نوع II با خطرات افزایش یافته­‌ی میکروواسکولار مرتبط نیست و فقط با تصحیح رژیم غذایی می­‌توان آن را درمان کرد؛ هرچند که به صورت ثابت هایپرگلایسمی و HbA1c بالا دارد!
      • همه‌­ی زیرنوع­‌های دیگر نیاز به درمان دارویی دارند؛ با انسولین یا سولفونیل اوره
    • نقص ژنتیکی در عملکرد انسولین
    • بیماری­‌های اگزوکرین پانکراسی💬
    • اندوکرینوپاتی: بیماری کوشینگ، آکرومگالی
    • دیابت تحریک شده با دارو: مثلاً با کورتیکواستروئید
    • عفونت­‌ها (مثلاً عفونت مادرزادی با روبلا (سرخجه))
    • درمان با گلوکوکورتیکوئید (دیابت استروئیدی)
    • بیماری­‌های نادر ایمونولوژیک: سندرم شخص سفت (stiff person)

پاتوفیزیولوژی

فیزیولوژی نرمالِ انسولین
  • ترشح: انسولین در سلول‌­هایِ β موجود در جزایر لانگرهانسِ پانکراسی ساخته می‌شود. شکستن پروانسولین (مولکول اولیه­‌ی انسولین) باعث ایجاد دو مولکول دیگر به نام پپتید C (پپتید متصل­‌کننده) و انسولین می­‌شود. انسولین دارای دو زنجیره­‌ی پپتیدی می‌­باشد (زنجیره­‌ی A و B).
  • عملکرد: انسولین اثرات متابولیک مختلفی روی بدن می­‌گذارد و به صورت اولیه باعث تولید منابع ذخیره‌­سازیِ انرژی و کنترل قند خون می‌­شود.
    • متابولیم کربوهیدرات: انسولین تنها هورمونی در بدن است که سطح گلوکز خون را پایین می­‌آورد.💬
    • متابولیسم پروتئین: تحریک ساخت پروتئین، برداشت آمینواسید توسط سلول‌­ها و مهارِ تخریب پروتئین (پروتئولیز)
    • متابولیسم لیپید:حفظ ذخایر چربی و اثر آنتی­‌کتوژنیک (ضد تولید کتون)💬
    • تنظیم الکترولیت: تحریک تجمع پتاسیم در داخل سلول💬
دیابت نوع 1
  1. استعداد ژنتیکی
  2. تحریک (trigger) محیطی (اغلب با عفونت اخیر ویروسی مرتبط می­‌باشد).
  3. ← پاسخ خودایمنی (autoimmune) با تولید اتوآنتی‌­بادی (آنتی‌­بادی ضد خودی) ؛ مثلاً آنتی‌­بادیِ ضد گلوتامیک اسید دکربوکسیلاز (Anti-GAD)، که سلول­‌های تولیدکننده‌­ی انسولین را مورد هدف قرار می‌­دهد ← تخریب پیش‌رونده­‌ی سلول­‌هایِ β به وسیله‌­ی سلول­‌های T خودواکنشگر ← تخریب حدود 80 تا 90% سلول‌­های β
  4. کمبود قطعیِ انسولین ← سطح بالای گلوکز در خون
دیابت نوع 2دو مکانیسم اصلی:
  1. مقاومت محیطی به انسولین
    • تعداد فراوانی فاکتورهای محیطی و ژنتیکی
      • چاقیِ مرکزی ← افزایش سطح پلاسمایِ اسیدهای چرب آزاد ← اختلال مکانیسم “برداشت گلوکز وابسته به انسولین” در سلول‌های هپاتوسیت (کبدی)، میوسیت (عضلانی) و آدیپوسیت (چربی)💬
      • افزایش فعالیت سرین­‌کیناز در کبد، چربی و سلول­‌های عضلات اسکلتی ← سوبسترایِ گیرنده‌­ی انسولین (IRS-1) فسفریله (اضافه کردن فسفر) می­‌شود ← کاهش تمایل IRS-1 به PI3K (آنزیم فسفاتیدیل­اینوزیتید 3-کیناز) ← کاهش کانال­‌های GLUT4 در غشای سلول ← کاهش جذبِ سلولیِ گلوکز
  1. عملکرد غیرنرمال سلول β پانکراسی
    • تجمع پروآمیلین (پلی­‌پپتیدهای آمیلوئید جزایر لانگرهانس) در پانکراس💬 ← کاهش تولیدِ انسولینِ اندوژن (انسولین ساخته شده توسط بدن)💬
  • درابتدا، مقاومت به انسولین با افزایش ترشح آمیلین و انسولین جبران می­‌شود.💬
  • در ادامه مقاومت به انسولین بیشتر و بیشتر می‌­شود، درحالی‌که ظرفیت ترشح انسولین کاهش می‌­یابد.
  • بعد از مدتی بیمار با تحمل گلوکز مختل همراه با هایپرگلایسمیِ بعد از غذایِ تنها (isolated postprandial hyperglycemia)، به تدریج دیابت با هایپرگلایسمیِ ناشتا (fasting hyperglycemia) تظاهر می‌­یابد.
پیشرفت بیماری در دیابت نوع 2

در مراحل اولیه‌­ی بیماری، به علت افزایش مقاومت به انسولین افزایشی در میزان عملکرد سلول­‌های بتا و تولید انسولین برای جبران (کاهش) سطح گلوکز خون افزایش یافته­‌ی خون وجود دارد. با گذر زمان مکانیسم­‌های جبرانی شکست می‌­خورند و تولید انسولین در سلول‌­های بتا کاهش می‌یابد که در نهایت موجب افزایش سطحِ گلوکز بعد از غذا و ناشتا می­‌شود. عوارض به علت سطح افزایش یافته‌­ی قند خون رخ خواهد داد. عوارض ماکروواسکولار می­‌توانند در هنگام رخداد بیماری رخ هند در حالی‌که عوارض میکروواسکولار بعد از سالیان سال وجود هایپرگلایسمی رخ می­‌دهد.

خصوصیات بالینی

دیابت نوع 1دیابت نوع 2
ظهور
  • ناگهانی؛ اغلب اولین تظاهر کتواسیدوز دیابتی می‌­باشد.
  • اما در کودکان ممکن است که با  بیماریِ حاد و علائم کلاسیک تظاهر پیدا کند.
  • تدریجی؛ بیشتر بیماران بدون­‌علامت هستند.💬
  • وضعیت هایپرگلایسمیک هایپراسمولار یا HHS (در افراد مسن نشانه‌­های دهیدراتاسیون دارد)
  • علائم عوارض بیماری‌­ها ممکن است که اولین نشانه‌ی بیماری باشد.
خصوصیات مشخص
  • کاهش وزن؛ بیماران دیابت نوع 1 ظاهر لاغری دارند.
نکته: در افراد با سلولیت، کاندیدیازیس، عفونت­‌های درماتوفیت، گانگرن، پنومونی (مخصوصاً فعال شدن دوباره‌­ی TB)، آنفولانزا، عفونت ادراری تناسلی (UTIs استئومیلیت و/ یا دمانس عروقیِ مکرر باید از نظر دیابت شیرین مورد بررسی قرار گیرند.

روش‌های تشخیصی

  • هایپرگلایسمی: سطح قند خون افزایش یافته
اندیکاسیون برای آزمایشکرایتریای تشخیصی
بیماران علامت­‌دار
  • علائم یا نشانه‌های دیابت💬
  • سطح قند خون رندوم ≥ 200mg/dL💬
  • به صورت جایگزین، گلوکز خون ناشتا (FBS)، تست تحمل گلوکز خوراکی💬 (OGTT) یا آزمایش HbA1c  اگر غیرطبیعی باشد، تشخیص را تأیید می­‌کند (جدول زیر را ببینید!)
    • اگر هایپرگلایسمی به حدی بالا نیست که تشخیص دیابت شیرین را تأیید کند، دو نتیجه­‌ی تست مشابه (از همان نمونه یا نمونه­‌ی دیگر) تشخیص را تأیید می­‌کند.
بیماران بی­‌علامت
  • افراد < 45 سالِ چاق و داشتن یکی از ریسک فاکتورهای دیابت (قسمت اتیولوژی را ببینید!)
  • افراد > 45 سال💬
نتایج (پلاسمای خون وریدی)دیابت شیرینپره-دیابت💬 سالم
گلوکز ناشتای پلاسما (FPG) برحسب mg/dL  یا mmol/dL💬 126 (≥ 7.0)100-125 (5.6-6.9) = گلوکز ناشتای مختل<100 (<5.6)
میزان گلوکز 2 ساعت پس از مصرف تست تحمل گلوکز خوراکی (OGTT) بر حسب mg/dL💬 یا mmol/dL200 (≥ 11.1)140-199 (7.8-11.0) = تحمل گلوکز مختل<140 (<7.8)
هموگلوبین A1C (HbA1c یا A1C) بر حسب %💬 6.55.7-6.4💬 <5.7
  • تست­‌های اضافی
    • اتوآنتی‌­بادی­‌های مخصوص برای دیابت نوع 1
      • آنتی‌­بادیِ ضد گلوتامیک اسید دکربوکسیلاز (Anti-GAD)
      • ضد تیروزین فسفاتازِ مرتبط با آنتی­ژنِ جزایر لانگرهانس (IA-2)💬
      • آنتی‌­بادیِ سطحِ سلول جزایر لانگرهانس (ICSA؛ ضد گانگلیوزید)💬
    • پپتید C
      • کاهش پپتید C نشان‌­دهنده­‌ی کمبود قطعیِ انسولین می­‌باشد ← دیابت نوع 1
      • افزایش پپتید C نشان­‌دهنده­‌ی مقاومت به انسولین و انسولین بالای خون (هایپرانسولینمی) می‌­باشد ← دیابت نوع 2
    • آنالیز ادراری
      • ماکروآلبومینوری: نشانه­‌ی زودرسِ نفروپاتیِ دیابتی💬
      • گلوکزوری: آزمایش وجود گلوکز در ادرار برای تأیید تشخیصِ دیابت شیرین کافی نیست.💬
      • اجسام کتونی (معمولاً با گلوکزوری همراه است): در عدم جبران متابولیک به صورت حاد مثبت می‌­شود (کتواسیدوز دیابتی).

تشخیص‌های افتراقی

دیابت شیرین 1 vs دیابت شیرین 2

نتیجه‌­ی آزمایش

(پلاسمای خون وریدی)

دیابت شیرین

 (diabetes mellitus = DM)

پیش دیابت

 (prediabetes)

سالم
گلوکز خون ناشتا (FBS) با واحد mg/dL (mmol/L) 126 (7.0)گلوکز ناشتای مختل = 100 تا 125 (5.6 تا 6.9)< 100 (< 5.6)
سطح گلوکز 2 ساعته بعد از تست تحمل گلوکز خوراکی (OGTT) با واحد mg/dL (mmol/L) 200 (11.1)گلوکز ناشتای مختل = 140 تا 199 (7.8 تا 11.0)< 140 (< 7.8)
آزمایش هموگلوبین A1C با % 6.5بین 5.7 تا 6.4< 5.7

گلوکاگونوما

  • تعریف: تومور نورواندوکرینیِ نادرِ پانکراس که گلوکاگون ترشح می­‌کند. در < 50% موارد، هنگام تشخیص متاستاز وجود دارد.
  • یافته­‌های بالینی: علائم غیراختصاصی، کاهش وزن (80%)، اریتم مهاجر نورولیتیک (70%)، تحمل گلوکز مختل یا دیابت شیرین (75 تا 95%)، اسهال مزمن (30%)، ترومبوز ورید عمقی (DVT) و افسردگی
    • اریتم مهاجر نورولیتیک
      • یک نوع سندرم‌ پارانئوپلاستیکِ پوستی می‌باشد که بیشتر با تومورهای پانکراسی همراه می‌­باشد؛ همچنین هپاتیت B و C، کارسینوم برونشیال
      • ظهور چندین ضایعه­‌یِ قرمز که از مرکز شروع می‌­شوند (centrifugally)، و بیشتر در چهره، پرینه و اندام‌­های تحتانی ظهور می­‌کند.💬
      • به پچ‌های دردناک و خارش­دارِ پوسته‌­ریزی شونده با منطق مرکزیِ سفت خاکستری رنگ تبدیل می‌شود.
      • تمایل به بهبود در یک منطقه و تظاهر دوباره در یک منطقه­‌ی متفاوت دارد.
      • بیوپسی از پوست ­نکروز اپیدرم را نشان می‌دهد.
    • روش‌­های تشخیصی: برای تشخیص نیاز به شک بسیار بالایی دارد.
      • یافته‌­های آزمایشگاهی: افزایش گلوکاگون، افزایش سطح قند خون، آنمی نورموسیتیک نرموکرومیک (90%)
      • تصویربرداری (CT): تعیین مکان تومور 
    • درمان

سوماتواستاتینوما

  • تعریف: تومور نورواندوکرین نادر با منشأ سلول‌های D که معمولاً در پانکراس یا مسیر گوارشی وجود دارد و سوماتواستاتین ترشح می‌­کند.
  • یافته‌­های بالینی
  • روش­‌های تشخیصی
    • یافته­‌های آزمایشگاهی: افزایش سوماتواستاتین، افزایش سطح گلوکز خون
    • تصویربرداری: تعیین محل تومور
  • درمان
    • اکترئوتاید مهار ترشح سوماتواستاتین
    • برداشتن پانکراس: اگر هیچ متاستازی وجود نداشته باشد؛ درمان قطعی می‌­باشد.
    • شیمی‌­درمانی

درمان

روش درمانیرویکرد
اهدافِ درمانیِ فردی
  • کنترل قند خون💬 و مانیتور منظم قند خون: شاخص A1C💬
  • کاهش وزن💬: در دیابت نوع 2 بیمارانِ با BMI بین 27 تا 35 از کاهش وزن 5% سود خواهند برد؛ در بیمارانِ با BMI > 35 ، کاهش وزنِ 10% توصیه می‌­شود.
  • کنترل فشار خون💬
  • بهبود پروفایل چربیِ شخص💬 همراه با درمان با استاتین‌­ها💬
  • آسپیرین با دوز پایین در مردان > 50 سال و زنان > 60 سال با ریسک فاکتورهایِ قلبی عروقی
تعدیل طرز زندگی   
  • افزایش فعالیت فیزیکی ← کاهش قند خون و افزایش حساسیت به انسولین💬
  • ترک سیگار
  • رژیم و تغذیه­‌ی متعادل💬
    • زیاد کردن وعده‌­ها ولی با مقدار کم غذا
    • رژیم: حدود 55% کربوهیدرات (کربوهیدرات‌­های ساده مثل گلوکز و ساکاروز را با کربوهیدرات­‌های پیچیده جایگزین کنید)، 30% چربی، 15% پروتئین
    • رژیم  پر فیبر💬
    • در صورت امکان، برای پی­گیری از هایپوگلیسمی، الکل همراه با کربوهیدرات مصرف شود.💬
آموزشِ self-management
  • برنامه‌های “حمایت و آموزشِ self-management برای دیابت شیرین (DSME/S)”
درمان دارویی
  • داروهایِ ضددیابتیِ خوراکی (قسمت پایین را ببینید!)
  • انسولین درمانی (قسمت پایین را ببینید!)
  • بیماران با وضعیت پیش دیابتی نیازی به درمان دارویی ندارند💬 اما از رژیم غذاییِ سالم، کاهش وزن و فعالیت ورزشی سود زیادی می‌­برند.
مانیتورکردن عوارض
  • مانیتور کردن منظمِ دور شکم، فشار خون، لیپیدهای خون، پارامترهای احتباس کلیوی (کراتینین، الکترولیت‌­ها)، مکان تزریق انسولین در بیماران تحت انسولین درمانی
  • معاینه­‌ی سالانه­‌ی چشم (نوع 1: 5 سال بعد از تشخیص دیابت شیرین یا بعد از 11 سالگی )؛ در بیماران با یافته‌­های غیرطبیعی یا رتینوپاتیِ تشخیص داده شده باید بررسی به صورت منظم‌­تر و بیشتر صورت گیرد.
  • آزمایش ادرار سالانه برای ارزیابیِ میکروآلبومینوری💬
  • معاینه‌­ی پا برای نوروپاتی و زخم­‌ها؛ به بیماران توصیه کنید که از پای خود به خوبی محافظت کنند و نگذارند که آسیبی به پا وارد شود.
  • غربالگریِ روتین برای مشکلات روانی-اجتماعی؛ مثلاً نشانه­‌های افسردگی و اختلال شناختی
  • واکسن پنوموکوک

الگوریتم درمان ضد هایپرگلایسمی برای دیابت نوع 2

  • HbA1C هدف برای بزرگسالان: < 7% (53mmol/mol)💬
  • گایدلاین‌های درمانیِ دیابت شیرین استراتژی درمانیِ مخصوص هر فرد (individualized) را پیشنهاد می­‌کند.💬
  • اگر بعد از 3 ماه درمان محافظه‌­کارانه (مثلاً رژیم، ورزش) به A1C مورد نظر نرسیم، قدمی درمانیِ بعدی باید انجام شود.
الگوریتم درمانی   توصیف
ملاحظات کلی
  • کاهش وزن، ورزش، تعدیل رژیم غذایی، آموزشِ self-management💬
درمان تک‌­دارویی💬 (monotherapy)
  • متفورمین درمان انتخابی می­‌باشد.💬
درمان دودارویی💬 (dual therapy)
  • متفورمین به علاوه‌­ی:
    • داروی دوم ضد دیابتیِ خوراکی: مهارکننده‌­ی دی­‌پپتیدیل پپتیداز-4، سولفونیل‌­اوره‌­آز، تیازولیدیندیون، مگلیتینید، مهارکننده­‌ی SGLT-2، مهارکننده­‌ی آلفا گلوکوزیداز، آنالوگ آمیلین💬
    • آگونیست گیرنده‌­ی GLP-1 (تقلیدکننده‌­ی اینکرتین)💬
    • انسولین پایه‌­💬
درمان سه‌­دارویی💬 (triple therapy)
  • دارویِ سوم ضددیابتیِ خوراکی، انسولین پایه­‌ای یا آگونیست گیرنده­‌ی GLP-1 تزریقی را اضافه کنید.
درمان ترکیبیِ تزریقی💬
  • متفورمین + انسولین پایه‌­ای + انسولین یا آگونیست گیرنده­‌ی GLP-1 هنگام میل وعده
فقط در مواردی که عدم تحمل دارو یا اثرات جانبیِ دارو وجود دارد، داروی جایگزین را استفاده کنید.

تذکر: داروهای ضد دیابتیِ خوراکی را نباید به بیمارانی که تحت عمل جراعی قرار می‌­گیرند یا از یک بیماریِ شدید رنج می­‌برند استفاده نمود. به جای آن باید انسولین درمانی شروع شود!

انسولین درمانی

قواعدِ انسولین درمانی

نیاز کلیِ روزانه به انسولین
  • به طور متوسط، بدن روزانه به 40 واحد USP انسولین نیاز دارد.💬
  • متابولیسم پایه به 20 واحد انسولین نیاز دارد ← انسولین­ پایه‌­ای
  • مصرف کالری به 20 واحد انسولین نیاز دارد ← انسولین بولوس
فاکتور تصحیح­‌کننده­‌ی انسولین
  • هر 1 واحد انسولین، مقدار قند خون را  30mg/dL تا 40 (1.7mmol/L-2.2mmol/L) پایین می­‌آورد.💬
میزان کربوهیدرات
  • هر 10 گرم کربوهیدرات، مقدار قند خون را  30mg/dL تا 40 (1.7mmol/L-2.2mmol/L) بالا می‌­برد.
نسبتِ انسولین-به-کربوهیدرات
  • به طور متوسط، برای هر 15 گرم کربوهیدرات 1 واحد انسولین نیاز است = 1 وعده کربوهیدرات (واحد کربوهیدرات)؛ به هرحال این مقدار از یک بیمار به بیمار دیگر متفاوت می­‌باشد.
  • حساسیت به انسولین در طول روز تغییر می­‌کند ← نسبتِ انسولین-به-کربوهیدرات در طول روز تغییر می­‌کند.
    • صبح: 2 واحد انسولین/ هنگام ناهار: 1 واحد/ عصر: 1.5 واحد
دیابت نوع 1
  • درمان جایگزین انسولین: مقدار نیاز به انسولینِ اگزوژن به مقدار تواناییِ باقی­‌مانده‌­ی پانکراس برای تولید انسولین اندوژن وابسته می­‌باشد.
  • مقدار دوز اولیه‌­ی روزانه­‌ی (TDD) انسولین باید بین 0.6 تا 1.0 واحد بر کیلوگرم باشد.
  • بعد از شروع درمان با انسولین، اغلب یک کاهشِ نیاز موقت به انسولین به وجود می­‌آید.💬
دیابت نوع 2
  • تواناییِ باقی­‌مانده­‌ی پانکراس برای تولید انسولین اندوژن، بسته به میزانِ مقاومت به انسولین (که این هم به میزان چاق بودن وابسته می‌باشد)، با تزریق انسولین اگزوژن تقویت می­‌شود!
  • مقدار دوز اولیه­‌ی روزانه­‌ی (TDD) انسولین باید بین 0.1 تا 0.2 واحد بر کیلوگرم باشد.

اندیکاسیون­‌های انسولین درمانی

  • بیماران تازه تشخیص داده شده با مقدارِ A1C قابل توجه (بالای 8.5%) یا دیابت علامت‌­دار: انسولین درمانی را با یا بدون داروی ضد دیابتی شروع کنید.
  • بیماران با کنترل قند خون ناکافی (A1C مورد نظر به دست نیامده است) در طول دوره‌­ی درمان 3 ماهه با متفورمین یا دارویِ ضددیابتیِ دیگر:
    • درمان با انسولین­ پایه‌­ایِ حمایت شده با درمان خوراکی (BOT) را شروع کنید.
    • انسولین درمانی را هم در نظر داشته باشید.
  • دیابت حاملگی یا پیش‌حاملگی (pregestational)
  • بیماران با نارسایی مرحله­ آخر کلیوی (درمان با داروهای ضد دیابتی در این مورد کنترااندیکاسیون دارد)

رژیم‌­های انسولین درمانی

انسولین درمانیِ مرسوم:

  • رژیمی ثابت از تزریق انسولین: معمولاً تزریقِ دو بار در روزِ انسولین (ترکیبی از 30% انسولین رگولار + 70% انسولین اینترمدیت)💬 همراه با نظارت شخصی بر سطح قند خون
  • مزایا: رژیمی ساده، نیاز کم به آموزش بیمار برای طرز مصرف، زمان­‌بر نبودن
  • معایب: بیماران حتما باید یک رژیم غذایی و برنامه­‌ی ورزشیِ منظم داشته باشند. برای پیش­گیری از هایپوگلیسمی ممکن است که به یک میان وعده (snacks) هم نیاز داشته باشند.

انسولین درمانیِ شدید

  • هدفمان تحریک ایجاد متابولیسم فیزیولوژیک گلوکز از طریق نگه‌­داشتنِ گلوکز ناشتای (FBS) خون < 100mg/dLیا <5.6mmol/L و گلوکز بعد از غذای < 140mg/dL یا <7.8mmol/L در بدن می‌­باشد.
  • درمان مرسومِ تشدید شده
    • رژیم پایه‌­ای-بولوس: انسولین پایه‌­ای 1 یا 2 بار در روز💬، به علاو‌ه­‌ی تزریقِ انسولین بولوس 30 تا 45 دقیقه قبل از هر وعده برای تصحیح قند خون بعد از غذا (post prandial)💬

 مقدار دوز انسولین بولوس به سطح گلوکز بعد از غذا، مقدار غذا💬 و زمان روز بستگی دارد.

  • اندیکاسیون: دیابت نوع 1؛ دیابت نوع 2 وابسته به انسولین با میزان بالایِ ظرفیت
  • پمپ انسولین
    • انفوزیونِ زیرجلدیِ مداومِ انسولین (آنالوگ انسولین کوتاه اثر یا انسولین رگولار)
    • انسولین پایه‌­ای و بولوس ممکن است که بسته به هر فرد تنظیم و تعدیل شود.
      • اندیکاسیون: دیابت نوع 1، کودکان، بارداری، پدیده­‌ی سحرگاهی (dawn phenomenon) (قسمت مشکلات را ببینید!)
    • مزایا
      • کاهش خطر بروز عوارض و کنترل مناسب قند خون در بیماران با تحمل مناسب درمانی.

بیمار در رژیم روزانه و برنامه­‌ی ورزشی دست بازتری دارد!

  • معایب
    • درمانی پیچیده و زمان‌­­بر: نیاز به کنترل مکرر قند خون دارد.
    • خطر بالای هایپوگلیسمی
    • بیماران نیاز به آموزش زیادی دارند و باید تشویق شوند.

درمانِ خوراکی با حمایت پایه­‌ای (BOT)

  • جایگزینی برای انسولین درمانیِ مرسوم یا شدید
  • اندیکاسیون: درمان ترکیبی برای بیماران با دیابت نوع 2 که به طور مداوم سطح بالایی از A1C دارند؛ علی رغم رژیم ضد دیابتیِ خوراکی.💬
  • رژیم: تزریق انسولینِ بلند اثر (مثلاً گلارژین) قبل از خواب در ترکیب با یک رژیم داروییِ ضددیابتیِ خوراکی.💬

انواع انسولین (بخش انسولین را ببینید!)

مشکلات: هایپرگلایسمیِ صبحگاهی

  • پدیده­‌ی سحرگاهی (dawn phenomenon)
    • مشکلی شایع (مخصوصاً در بیماران جوان مبتلا به دیابت نوع 1)
    • تعریف: هایپرگلایسمیِ صبحگاهی به علت ترشحِ فیزیولوژیکِ هورمون رشد در ساعات اولیه­‌ی صبح برای تحریک گلوکونئوژنز (قندسازی) کبدی رخ می­‌دهد. این افزایش نیازِ به وجود آمده برای انسولین در بیماران وابسته به انسولین نمی­‌تواند تامین شود (چون تواناییِ تولید انسولین ندارند!)؛ در نتیجه میزان بالایی از قند خون (هایپرگلایسمی) هنگام صبح به وجود می‌آید.
    • درمان: اندازه­‌گیریِ سطح گلوکز شبانه قبل از شروعِ انسولین درمانی. ممکن است که دوز انسولینِ بلند اثر را کمی دیرتر بدهیم (دور و بر ساعت 11 شب) یا مقدار دوز آن را با احتیاط و زیر نظرگرفتنِ سطح قند خون افزایش دهیم. درمان با پمپ انسولین را برای کودکان در نظر داشته باشید.
    • نادر می­باشد.
    • تعریف: هایپرگلایسمیِ صبحگاهی💬 هنگامی ایجاد می­‌شود که در نیمه­‌شب به علت انسولین بلند اثرِ تزریق شده در شب گذشته هایپوگلیسمی رخ می‌­د‌هد. در پاسخ به این هایپوگلیسمی هورمون­‌های با اثر مخالفِ انسولین ترشح شده💬 و در هنگام صبح موجب هایپرگلایسمی می­‌شوند.
    • درمان: کاهشِ میزان دوزِ انسولینِ بلند اثرِ شبانه
  • برای اثراتِ جانبیِ بیشتر بخش انسولین را ببینید!

حالاتی که نیاز به تنظیم انسولین دارند

  • فعالیت فیزیکی: به ازای هر 20 تا 30 دقیقه فعالیت، 1 تا 2 واحد میزان انسولین را کاهش می­‌دهد.
  • بیماری، استرس و تغییرات در رژیم
    • افزایش نیاز به انسولین: بیشتر بیماری­‌ها به علت ایجاد یک واکنش حاد به استرسِ بیماری، با سطح بالای قند خون را بالا مرتبط هستند. این افزایش نیاز به انسولین برای کاهش قند در بیماران با کمبود انسولین تامین نخواهد شد. پس بنابراین به دوز بیشتری از انسولین نیاز خواهد بود.
    • کاهش نیاز به انسولین: استفراغ و اسهال منجر به کاهش جذب قند می­‌شوند؛ در نتیجه ممکن است که باعث هایپوگلیسمی شوند.
  • جراحی: 3/1 تا 2/1 نیاز روزانه به انسولین با نظارتِ مکرر

پاک‌سازیِ انسولین

  • تعریف: تلاش برای کاهش وزن با هدف عدم تزریق انسولین بعد از وعده‌­های غذایی
  • جمعیت: در بیماران جوان مبتلا به دیابت نوع 1 با مشکلات خوردن از پاک‌سازیِ انسولین به عنوان جایگزینی برای روزه‌­داری، استفراغ و دیگر راه­‌های کاهش استفاده می‌کنند.
  • نتیجه: کمبود انسولین ایجاد شده توسط خود فرد، برداشت گلوکزِ وابسته به انسولین در سلول­‌ها و اثر آنابولیک (تولید کنندگی) انسولین را کاهش می‌­دهد.
    • کنترل قند خون نامناسب
    • افزایش خطر ایجادِ کُمای هایپرگلایسمیک
تشخیص‌های افتراقیِ هایپرگلایسمیِ صبحگاهی

تصویر گرافیکیِ خلاصه شده از علت هایپرگلایسمیِ صبحگاهی (7 صبح) در بیمارانی که از تست شبانه‌­ی قند خون (3 شب) استفاده می­‌کنند.

عوارض

حاد
  • بحران هایپرگلایسمی: دیابت شیرینِ تشخیص داده نشده یا به صورت ناقص درمان شده موجب هایپرگلایسمی خواهد شد؛ حتی می‌­تواند منجر به ایجاد کُما شود.
    • وضعیت هایپرگلایسمیک هایپراوسمولار (HHS)
    • کتواسیدوز دیابتی (DKA)
  • هایپوگلایسمیِ تهدید کننده­‌ی حیات: ثانویه به انسولین درمانیِ نادرست
بلند مدت💬  
  • بیماریِ ماکروواسکولار (عروق بزرگ)
    • در دیابت نوع 2 شایع‌­تر می‌­باشد.
    • پاتوفیزیولوژی: بزرگترین عوامل تعیین کننده‌­ی این عارضه ریسک فاکتورهایِ متابولیک هستند؛ مثل چاقی، دیس‌­لیپیدمی و فشار خون بالای شریانی. هایپرگلایسمی ارتباط کمتری با بیماریِ ماکروواسکولار دارد.
    • تظاهرات:
  • روش­‌های تشخیصیِ PAD برای تشخیصِ آرتریواسکلروزِ مونکه­‌برگ قابل اعتماد نیستند!💬
  • بیماریِ میکروواسکولار (عروق کوچک)
    • ظهور: به طور مشخص، 5 تا 10 بعد از ظهور بیماری به وجود می‌­آیند.
    • پاتوفیزیولوژی: هایپرگلایسمیِ مزمن فاکتور اولیه‌­ای است که منجر به بیماریِ میکروواسکولار خواهد شد؛ چون موجب glycation (قنددار شدن) پروتئین و لیپید و به دنبال آن اختلال عملکردِ غشا و پروتئین­‌های سلولی و آسیب بافتی خواهد شد.
    • تظاهرات:
  • کاردیومیوپاتیِ دیابتی
  • بیماریِ کبد چربِ دیابتی
  • هایپوآلدوسترونیسمِ هایپورنینمیک
  • حرکت مفاصلِ محدود (قبلاً با نام cheiroarthropathy دیابتی شناخته می‌­شد)💬
  • افزایش خطر ایجاد عفونت💬
  • سیالودنوزیس (التهاب غدد بزاقی)

نکته: کنترل شدید قند خون برای پیش­گیری از رخداد بیماریِ میکروواسکولار بسیار مهم و ضروری می‌­باشد.

عوارض دیگر

  • نکروبیوزیس لیپوئیدیکا
    • تعریف: عبارت است از بیماری گرانولوماتوزِ التهابیِ پوست؛ به وسیله­‌ی دژنراسیون و تجمع لیپید در سطح پوست مشخص می‌گردد.
    • اپیدیمولوژی
      • > 60% مرتبط با دیابت شیرین💬
      • ♀ >> ♂
    • علائم
      • راش: پلاک­‌های گرد، قرمز (اریتماتوز) همراه با مرکز آتروفیک و حاشیه‌­ی نامنظم
      • مکان‌­های شایع: مناطق اطراف تیبیا (پره‌­تیبیا)
      • معمولاً بدون علامت
      • ممکن است که یکسری زخم‌­هایی تشکیل شود و ایجادِ اسکار کنند.
    • هیستوپاتولوژی: necrobiotic palisading granuloma
      • ارتشاحِ لنفوهیستوسیتیک توسطِ پلاسماسل‌­ها، سلو‌ل­‌های کف­‌آلود (foam cell) و سلول‌­های غول­‌آسا.
      • ضخیم شدن دیواره و انسداد عروق خونیی کوچک
      • تخریب کلاژن در تمامی ضخامتِ درم (کوریوم)
    • درمان: کورتیکواستروئید ممکن است که مفید باشد (مثلاً تزریقِ کورتیکواستروئید به داخل زخم).
اینترتریگوی کاندیدایی

‌عکسی از پوست زیر پستان با زخم­ قرمز، حاشیه‌ی نامشخص و مرطوب و پوسچول­‌های ستاره­‌

این ظاهر مشخصه­‌ی عفونت کاندیدایی می­‌باشد.

نکروبیوزیس لیپوئیدیکا

پلاک‌­های زرد-قرمز، با شکل نامنظم و حاشیه­‌ی مشخص در هر دو پا دیده می­‌شود. 

این ظاهر مشخصه‌­ی نکروبیوزیس لیپوئیدیکا می­‌باشد.

  • موکومایکوزیس (زایگومایکوزیس)
    • تعریف: عفونت نادر قارچی، که به صورت اولیه افراد با ضعف ایمنی (immunocompromised) و دیابت شیرین را درگیر می­‌کند.
    • اتیولوژی: شایع­ترین علت آن ریزوپوس اوریزه می‌­باشد که شایعترین قارچِ موجود در سبزیجات و خاک است.
    • پاتوفیزیولوژی: استنشاق اسپورها به داخل بینی و سینوس­‌های ماگزیلاری (کتواسیدوز دیابتی موجب تحریک رشد قارچی می‌شود) باعث سینوزیت، نکروز بافتی و سرایت آن به کاسه­‌ی‌‌ چشم (اوربیت)، مغز و کام می­‌شود. استنشاقِ اسپورها به سیستم ریوی ممکن است که موجب سرایت آن به مدیاستن و قلب شود.
    • ریسک فاکتورها
      • دیابت شیرین، مخصوصا نوع 1 (کتواسیدوز دیابتی)
      • سرکوب سیستم ایمنی (immunosuppression): بدخیمی، پیوندِ سلول بنیادی یا ارگان توپر، درمان با گلوکوکورتیکوئید، ایدز
      • افزایش بار (overload) آهن یا درمان با دفروکسامین
    • علائم و یافته‌­های بالینی
      • موکورمایکوزیس رینو-اوربیتال-سربرال: شایعترین شکل بیماری؛ خود را با سینوزیت، تب و سردرد نشان می‌دهد.💬
      • موکورمایکوزیس ریوی: عفونت تهاجمی به برونشیول و آلوئول باعث ایجادِ تب و هموپتزی می­‌شود.
      • موکورمایکوزیس منتشر (نادر): هجوم به عروق و به دنبال آن پخش شدن؛ می­‌تواند هر ارگانی را تحت تاثیر قرار دهد.
    • روش­‌های تشخیصی
      • بیوپسی: هیف­ بدون سپتیشن، وسیع همراه با شاخه‌­دار شدن با زاویه­‌ی راست (right-angle branching)💬  
      • تصویربرداری: میزان آسیب بافت و درگیریِ ارگان­‌ها را نشان می­‌دهد.
    • درمان
      • درمان ضدقارچی: آمفوتریسین B، بعد از آن درمان step-down با آزول­‌های خوراکی💬
      • دبریدمانِ جراحی
      • حذف ریسک فاکتور­ها و کنترل شدید قند خون
    • عوارض: اسکار کام (Escher: با اون یکی اسکار فرق داره؛ زخم شدن و نکروز کام)، سربریت، مدیاستینیت، درگیریِ قلب

نفروپاتیِ دیابتی

نفروپاتی دیابتی علتی بسیار مهم برای رخداد بیماریِ مرحله­‌ی آخر کلیوی (ESRD) می­‌باشد.

  • پاتوفیزیولوژی
    • در بیمارانی دیده می­‌شود که >10 سال دیابت داشته­‌اند.
    • هایپرگلایسمیِ مزمن ← گلیکوزیلاسیون (قند دار شدن) غیر آنزیمی (NEG) غشای پایه­‌ای (گلیکوزیلاسیون پروتئین) ← افزایش نفوذپذیری و ضخیم شدگیِ غشای پایه و سفت شدن شریانچه وابران ← هایپرفیلتراسیون (فیلتر کردن بیش از حد = افزایش GFR) ← افزایش فشار داخل گلومرول💬 هایپرتروفیِ گلومرولیِ پیشرونده، افزایش اندازه­‌ی کلیه و اسکار شدن گلومرول (گلومرولواسکلروز) ← بدترشدن ظرفیت فیلتراسیون
  • پاتولوژی: سه تغییر بزرگ در میکروسکوپ نوری قابل مشاهده می­‌باشد:💬
    • انبساط (expansion) مزانژیال
    • ضخیم شدگیِ غشای پایه‌­ی گلومرول
    • گلومرولواسکلروز (مراحل آخر)
      • هیالینه شدنِ منتشر (شایع­ترین) یا
      • گلومرولواسکلروز ندولارِ پاتوگنومونیک (ندولِ kimmelstiel-wilson):
        • افزایش فشار خون مویرگِ گلومرول و هایپرفیلتراسیون ← افزایش ماتریکس مزانژیال ← حضورِ ماده­‌ی هیالینه‌­ی ائوزینوفیلی در محل لوپ­‌های مویرگ گلومرولی
        • به صورت پیش‌رونده می­‌تواند موجب درگیریِ کل گلومرول شود ← هایپوفیلتراسیون (کاهش GFR)
      • خصوصیات بالینی
        • اغلب بدون علامت؛ ممکن است که بیمار از ادرار کف آلود شکایت داشته باشد.
        • بیماریِ کلیوی دیابتی همراه با نشانه‌­های نارایی کلیه و خطر رخدادِ اورمی (مثلاً پیلونوروپاتیِ اورمیک)
        • فشار خون بالای شریانی
      • آنالیز ادراری: پروتئینوری
        • ابتدا آلبومینوریِ افزایش یافته‌ی متوسط (میکروآلبومینوری)💬
        • در نهایت آلبومینوریِ افزایش یافته‌ی قابل توجه (ماکروآلبومینوری): ممکن است که سندرم نفروتیک به وجود آید.
      • تشخیص‌­های افتراقی: علل دیگر بیماریِ مزمن کلیوی (مثلاً نفروپاتی هایپرتنسیو) و سندرم نفروتیک
      • پیش­گیری و درمان
        • کنترل دقیق قند خون💬
        • درمان ضد فشار خون بالا: مهار­کننده‌­های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) یا بلوک­‌کننده‌­ی گیرنده­‌ی آنژیوتانسین (ARB)، درمان‌­های خط اول ضد فشار خون بالا در بیماران دیابتی هستند.💬
          • خط دوم درمانی که می‌­تواند برای کنترل بهترِ فشار خون بالا به ACEi و ARB اضافه شود، شامل: دیورتیک­‌ها یا بلاک‌­کننده‌ها‌­ی کانال کلسیمی (CCBs) می‌باشد.
        • تعدیل رژیم غذایی: دریافت روزانه­‌ی نمک < 5 تا 6 ­گرم در روز باشد؛ محدودیتِ دریافتِ فسفر و پتاسیم در مواردِ نفروپاتیِ پیشرفته؛ محدودیت💬 دریافت پروتئین

نکته: میکروآلبومینوری زودرس‌­ترین نشانه­‌ی بالینیِ نفروپاتیِ دیابتی می­‌باشد. میزانِ آلبومینوری با خطر رخداد بیماریِ قلبی عروقی مرتبط می‌باشد!

نکته: درمان به موقع و زودرسِ ضد فشار خون بالا، پیشرفتِ نفروپاتیِ دیابتی را به تاخیر می‌اندازد!

رتینوپاتیِ دیابتی

  • اپیدمیولوژی
    • بعد از گذشت 15 سال از بیماری، حدود 90% از بیماران دیابت نوع 1 و حدود 25% بیماران دیابت نوع 2 به رتینوپاتیِ دیابتی مبتلا خواهند شد.
    • شایع­ترین علت اختلال بینایی و کوری در بیماران با سن 25 تا 74 سال در ایالات متحده می­‌باشد.💬
  • علائم: تا مراحلِ آخر بیماری بدون علامت باقی می­‌ماند.
    • اختلال بینایی
    • پیشرفت به سمت کوری
  • یافته‌­های افتالمولوژیک و طبقه­‌بندیِ رتینوپاتیِ دیابتی💬
    • رتینوپاتیِ غیرپرولیفراتیو (NPDR) (خفیف، متوسط، شدید): مسئولِ زیادی از مواردِ رتینوپاتیِ دیابتی می­‌باشد.
      • یافته­‌ها: اختلالات میکروواسکولارِ اینترارتینال (IRMA)، شامل میکروآنوریسم؛ گنجایش ورید­‌ها تغییر می­‌کند؛ خونریزیِ اینترارتینال (داخل شبکیه)؛ اگزوداهای سخت💬، ادم شبکیه و نقاط cotton-wool💬
      • از دست دادن بینایی، بیتر به علت ادم ماکولار
    • رتینوپاتیِ پرولیفراتیو (PDR)
      • یافته­‌ها: نئوواسکولاریزاسیون (تشکیل عروق جدید) هال­مارکِ رتینوپاتیِ پرولیفراتیوِ دیابتی (PDR) می‌­باشد💬؛ پرولیفراسیونِ فیبروواسکولار💬، خونریزیِ زجاجیه (vitreous hemorrhage)، کندگیِ شبکیه💬، نئوواسکولاریزاسیونِ عنبیه (rubeosis iridis)💬 ← گلوکوم ثانویه. علاوه بر این‌­ها، یافته­‌های رتینوپاتیِ غیرپرولیفراتیو هم معمولاً قابل مشاهده می­‌باشد.
      • از دست دادن بینایی ممکن است که به علت خونریزیِ زجاجیه، کندگیِ شبکیه یا گلوکومِ نئوواسکولار باشد.
    • ادم ماکول
      • یافته­‌ها: به صورت بالینی، ادم و ضخیم شدگیِ قابل توجه شبکیه که ماکول را درگیر می­‌کند؛ همراه با اگزوداهایِ سخت و ایسکمیِ ماکول.💬
      • در هر مرحله­‌ای از رتینوپاتیِ پرولیفراتیو یا غیرپرولیفراتیو می­‌تواند رخ دهد.
    • درمان
      • رتینوپاتیِ غیرپرولیفراتیو
        • درمان لیزری: فوتوکوآگولاسیونِ فوکال
        • تزریق ماده­‌ی ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) به داخل زجاجیه­
      • رتینوپاتیِ پرولیفراتیو و غیرپرولیفراتیوِ شدید
        • درمان لیزری: فوتوکوآگولاسیونِ کل شبکیه (پان­رتینال) طی چندین جلسه💬
          • خطرات مرتبط با درمان لیزری: اختلال دید شبانه، از دست دادن میدان بینایی، فیبروز شدن بیشترِ زجاجیه همراه با کنده شدن شبکیه
        • برداشتنِ زجاجیه (vitrectomy) در موارد کندگیِ شبکیه (traction retinal detachment) و خونریزیِ زجاجیه
      • ادم ماکول
        • مهارکننده­‌های VEGF
        • فوتوکوآگولاسیونِ فوکال
رتینوپاتیِ تکثیریِ دیابتی

تصویر فوندوسکوپیک چشم راست

افزایش عروق اطرافِ دیسک اپتیک (پیکان‌­های سفید)، لکه­‌های cotton wool (قسمت سبز رنگ)، اگزوداهای سخت (قسمت هاشور زده)، خونریزیِ داخلِ شبکیه (نوک پیکانِ سفید) و میکروآنوریسم (نوک پیکان قرمز) قابل مشاهده هستند.

این یافته‌­های مشخصه­‌ی رتینوپاتیِ تکثیریِ دیابتی هستند.

رتینوپاتیِ تکثیریِ دیابتی (2)

رتینوپاتیِ تکثیریِ دیابتی با نئوواسکولاریزاسیون، خونریزی، اگزوداهای سخت و اختلالات میکروواسکولار (میکروآنوریسم، تلانژکتازی)

رتینوپاتیِ دیابتی

این تصویرِ افتالمولژیک رتینوپاتیِ دیابتی را نشان می­‌دهد که معمولاً به وسیله‌­ی حضور اگزوداهای سخت (ته نشست‌­های لیپیدیِ زرد رنگِ داخلِ شبکیه)، اختلالات میکروواسکولارِ داخل شبکیه، خونریزیِ داخل شبکیه و میکروآنوریسم تشخیص داده می­‌شود.

کندگیِ tractional شبکیه

تصویر فوندوسکوپیک چشم چپ

چسبندگی­‌های وسیع (لایه‌­های فیبروواسکولارِ پره­رتینال، قسمت سبز رنگ) که دز اطراف عروق شبکیه گسترش یافته‌­اند دیده می‌­شوند که باعث کندگیِ tractional شبکیه شده است (قسمت آبی رنگ). تکثیر بافت همبند (قسمت صورتی رنگ) قسمت پاپیلاری را می‌­پوشاند (خط نقطه چین). علاوه بر این، چندین ناحیه‌­ی خونریزیِ شبکیه دیده می­‌شود (نوک پیکان). وجود پاتولوژی‌های متعدد، تشخیص ساختارهایی مثل عروق و پاپیلا را مشکل می­‌سازد. این­‌ها یافته­‌های مشخصِ رتینوپاتیِ دیابتیِ تکثیری هستند.

N: nasal; T: temporal

نئوواسکولاریزاسیون پاپیلاری در رتینوپاتیِ دیابتی

این تصویر فوندوسکوپیک نئوواسکولاریزاسیون پاپیلاریِ پاتولوژیک را نشان می­‌دهد. مناطق زرد رنگ اگزوداهای سخت (رسوبات لیپیدیِ داخل شبکیه) در ناحیه­‌ی ماکولار را نشان می­‌دهد.

این یافته‌ها مشخصه­‌ی رتینوپاتیِ پیشرفته­‌ی دیابتی هستند. 

رتینوپاتیِ تکثیریِ دیابتی

تصویر فونودوسکوپیکِ چشم راست

– نئوواسکولاریزاسیون مشخص در ناحیه­‌ی پاپیلای اپتیک دیده می­‌شود (نمونه‌­ها با خطوط سفید نشان داده شده‌­اند).
– نواحیِ پنکه‌­ای شکلِ قرمز تکثیرِ فیبرواسکولار را نشان می­‌دهد (قسمت سبز رنگ).
– نواحیِ سفید-زرد رنگ در ناحیه‌­ی نازالِ فوندوس اگزوداهای سخت را نشان می‌­دهد (قسمت قرمز رنگ).
– لکه­‌های قرمز در موقعیت ساعت 7 و 9 خونریزیِ شبکیه را نشان می­‌دهند (قسمت هاشور زده).
– نواحیِ سیاه اسکارهای حاصل از فوتوکوآگولاسیونِ قبلی را نشان می‌­دهند (پیکان‌­های سفید).

این یافته‌­ها مشخصه‌­ی رتینوپاتیِ تکثیریِ دیابتی هستند.

نوروپاتیِ دیابتی

پلی‌­نوروپاتیِ قرینه­‌ی دیستال

  • پاتوفیزیولوژی: هایپرگلایسمیِ مزمن موجب گلیکوزیلاسیونِ پروتئین­‌های آکسونی شده و به دنبال آن نوروپاتیِ پیشرونده‌­ی حسی-حرکتی رخ می­‌دهد؛ به طور معمول چندین عصب محیطی را درگیر می­‌کند.
  • اپیدمیولوژی: پلی‌­نوروپاتیِ دیابتی، شایع­ترین شکلِ پلی‌­نوروپاتی در کشورهای غربی می­‌باشد.
  • خصوصیات بالینی
    • زودرس: از دست دادن حسِ دیستالِ اندام‌­های تحتانی به صورت پیش‌رونده و قرینه💬
      • الگویِ بی حسی پاها به صورت “جوراب ساقدار (stocking glove)” با پیشرفتِ به سمت پروگزیمال به طور معمول رخ می­‌دهد.
      • دیزاستزی (پاهای در حال سوختن) ممکن است رخ دهد.
      • الگویی مشابه، در اندا‌م‌­های فوقانی نیز رخ می‌دهد.
    • دیررس: درد هنگام استراحت و هنگام شب (نوروپاتیِ دیابتیِ دردناک)؛ اما همچنین کاهش درک حس درد، ضعف حرکتی و آرفلکسی (بدون رفلکس) نیز وجود دارد.
  • انواع ویژه:
    • مونونوروپاتی:
      • مونونوروپاتیِ کرانیال💬
      • مونونوروپاتیِ محیطی💬
      • مونونوروپاتیی مولتی­پلکس: نوروپاتیِ غیر قرینه که چندیدن عصب محیطی و کرانیال را تحت تاثیر قرار می­‌دهد.
      • نوروپاتیِ دیابتیِ تنه­‌ای💬
    • پلکسوپاتیِ لومبوساکرالِ دیابتی💬
  • غربالگری💬
    • تست دیاپازون (tuning fork): کاهش حسِ لرزش
    • تست مونوفیلامان: کاهش حس فشار
    • ارزیابیِ دما یا پین‌­پریک (ارزیابیِ درد): کاهش حس
  • درمان
    • کنترلِ مناسب قند خون💬
    • کنترل درد
      • ضد تشنج: پره­‌گابالین (مفید­ترین؛ معمولاً انتخاب اول می‌­باشد)، گاباپنتین و والپرووات سدیم
      • ضدافسردگی
        • ضدافسردگیِ سه حلقه‌­ای: آمی‌تریپتیلین
        • مهارکننده‌­ی انتخابیِ بازجذبِ سروتونین (SNRI): دالوکستین، ونلافاکسین
      • بقیه­‌ی موارد: چسپب‌های پوستیِ لیدوکائین، اسپری کاپساسین (capsaicin)، اسپریِ ایزوسورباید دی­نیترات
      • اپیوئید: دکسترومتورفان، مورفین سولفات، ترامادول و اُکسی­‌کدون💬

نوروپاتیِ اتونومیک

سیستم ادراری-تناسلی

(urogenital)

  • اختلال نعوظ (شایع­ترین)
  • اختلال مثانه: احتباس ادراری، تخلیه­‌ی ناقص ادرار، برآمدگیِ مثانه، بی­‌اختیاریِ سرریزشونده، ضعیف آمدنِ ادرار

سیستم قلبی عروقی

(cardiovascular)

  • انفارکتوس قلبیِ ساکت
  • کاهش انطباق‌پذیری قلب و ایجاد ریتم ثابت
  • کاهش فشار خون ارتواستاتیک
  • تاکی­‌کاردیِ سینوسیِ مداوم
  • آریتمیِ بطنی

سیستم گوارشی

(gastrointestinal)

  • گاستروپارزی (← تخلیه‌­ی معده با تاخیر، خطر رخداد هhیپوگلیسمی بعد از میل غذا)؛ تهوع، نفخ شکمی، از دست دادن اشتها، سیریِ زودرس
  • اسهال، یبوست، بی‌­اختیاری
  • درمان به وسیله‌­ی داروهای پروکینتیک انجام می‌گیرد(مثلاً متوکلوپرامید (خط اول درمانی)، اریترومایسین، سیزاپراید)
تظاهراتِ دیگر
  • اختلال عملکردِ غدد عرقی با عدم تحمل گرما مرتبط می‌­باشد.
  • اختلال عملکردِ مردمک
  • خطر  رخدادِ هایپوگلایسمی به علت نبودِ هورمون­‌های با عملکردِ برعکس (counterregulation) انسولین (ترشح کورتیزول، گلوکاگون و کاته­‌کولامین­‌ها)

پایِ دیابتی

پای دیابتیِ نوروپاتیک💬 پای دیابتیِ ایسکمیک
خصوصیات بالینی
  • پوستِ گرم و خشک؛ نبض‌­های پا قابل لمس هستند.
  • پای سرد و رنگ­‌پریده؛ نبض‌­های پا قابل لمس نیستند.
اطلاعات اضافی
  • روش‌­های تشخیصی
    • معاینات نورولوژیک: ارزیابیِ نوروپاتیِ محیطی💬
    • ارزیابیِ خطر ایجادِ زخم پا (قسمتِ غربالگری از پلی­‌نوروپاتیِ دیابتیِ دیستال را ببینید!)
  • عوارض
    • Malum perforans:  زخم­‌های نوروپاتیکِ بدون درد (معمولاً در نقاطِ تحتِ فشار پا قرار دارند؛ قسمت سرِ استخوان‌های متاتارس یا پاشنه)
      • پاتوفیزیولوژیِ پیچیده و چندفاکتوری دارد. ریسک فاکتورهای اصلی شامل نوروپاتیِ محیطیِ حسی، نوروپاتیِ اتونومیک، تغییرات میکروواسکولار💬 و همچنین تغییرات ماکرواسکولار می­‌باشند.
      • عفونت ثانویه‌­ی زخم­‌های پا ممکن است که منجر به سلولیت یا استئومیلیت حاد یا مزمن شود.
    • آرتروپاتیِ نوروپاتیکِ دیابتی (پای شارکوت): تغییر شکل مفاصل و استخوان­‌ها💬
      • مفاصل تارسال و تارسومتاتارسال بیشتر از همه تحت تاثیر قرار خواهند گرفت.
      • زخم‌­های همزمان پا شایع هستند.
      • حاد: تورم، گرمی، قرمزی
      • مزمن: بدشکلی‌های استخوانیِ بدون درد، کلاپس وسط پا (میدفوت)، استئولیز، خطر شکستگی
  • پیش‌گیری:
    • کنترل قند خون
    • معاینات منظم پا
    • نظارت شخصی و مراقبتِ درست از پا
درمان زخم‌­های پا
  • دبریدمان جراحی
  • پاک کردن و شستشوی زخم به صورت منظم
  • کم کردن بار مکانیکی: پوشیدن جوراب و کفش‌­های طبی یا کست‌­های total contact
  • اگر زخم­‌های پا عفونی شدند آنتی­‌بیوتیک درمانی کنید.
  • رواسکولاریزاسیونِ جراحی: در افراد دیابتیِ دارای بیماریِ شریان­‌های محیطی
  • در صورت شکست درمانی یا ایجادِ عوارض تهدید کننده‌­ی حیات؛ آمپوتاسیون (قطع عضو)
زخم‌های نوروتروفیک (پای malus perforans)

یک زخم با حاشیه­‌ی مشخص در سطح پلانتار پا در سطح مفاصل متاتارسوفالنژیال 2 و 3 دیده می­‌شود.

Malum perforans

زخم پای چپ

یک malum perforans در بیمار با پای دیابتی

آتروپاتیِ نوروپاتیک دیابتی

عکس ساده‌­ی forefoot، نمای دورسوپلانتار: بدشکلی، malalignment و تغییرات شدید دژنراتیو سر متاتارسِ دوم و سوم. 

عفونت پای دیابتی: سلولیت

پای یک بیمارِ مرد 50 ساله که هفته‌­ی گذشته روی یک میخ پا گذاشته بود! انگشت بزرگ پا به شدت متورم می‌باشد و به طور وسیع قرمز شده است. این یافته‌­ها نشان­‌دهنده­‌ی سلولیت انگشت بزرگ پا هستند که تا خط سیاه گسترش یافته است.
علاوه بر این، یک زخم بزرگ در قسمتِ داخلیِ مفصل متاتارسوفالنژیال دیده می­‌شود و یک زخم ثانویه در قسمت دیستال­‌تر دیده می‌شود.
روش‌­های تشخیصیِ بیشتر برای این بیمار، HbA1C بیشتر از 10% را نشان می­‌دهد که همراه با یافته­‌های فیزیکی نشان‌­دهنده­‌ی پای دیابتی می‌باشد.

نکته: در حدود 3/1 از بیماران، علتِ پای دیابتی هم ایسکمیک و هم نورپاتیک می­‌باشد.

پروگنوز

  • دیابت شیرین یکی از عللِ اصلیِ مرگ در ایالات متحده می‌­باشد؛ عوارضِ معمول که موجبِ مرگ می­‌شوند شاملِ انفارکتوس قلبی و نارساییِ مرحله آخرِ کلیوی (ESRD) می­‌باشد.
  • یکی از علل اصلیِ کوری، آمپوتاسیونِ غیرتروماتیکیِ پا، نارساییِ مرحله آخرِ کلیوی و بیماریِ قلبی عروقی.
  • این پروگنوز به صورت اولیه وابسته به کنترل قند خون و درمانِ بیماری­‌های همراه (کوموربیدیتی) می‌­باشد (مثلاً فشار خون بالا، دیس‌­لیپیدمی)

گروه‌های ویژه از بیماران

 

دیابت شیرینِ حاملگی

(gestational diabetes mellitus)

دیابتِ شیرینِ پیش­‌حاملگی

(pregestational diabetes mellitus)

تعریف    
  • تحملِ قند مختلِ تشخیص داده شده در هنگام بارداری؛ با افزایش ریسک ایجاد بیماری‌­های (موربیدیتی) مادری و جنینی همراه است.
  • دیابتِ شیرینی (نوع 1 یا 2) که قبل از بارداری وجود داشته است؛ که ارتباط زیادی با عوارض مادری در هنگام بارداری دارد و موجبِ مالفورماسیون­‌های مادرزادی خواهد شد.
اپیدمیولوژی
  • در حدود 5 تا 7% بارداری‌­ها رخ می‌دهد.
  • معمولاً در سه ماهه‌­ی دوم و سوم (به صورت کمتر شایع در سه ماه­ه‌ی اول) رخ می­‌دهد.
  • در حدود 1% از بارداری‌­ها مشاهده می­‌شود.
پاتوفیزیولوژی
  • میزان نیاز به انسولین در بارداری تغییر می­‌کند.
  • در سه ماه­ه‌ی اول میزان حساسیت به انسولین کاهش یافته و فرد مستعد ایجاد هایپوگلیسمی می­‌شود.
  • در سه ماه­ه‌ی دوم و سوم، تغییرات هورمونی به سمت مقاومت پیش­رونده به انسولین پیش می­‌رود که در نهایت موجب هایپرگلایسمی، مخصوصاً بعد از وعد‌ه‌­های غذایی، می­‌شود.
  • مشابه دیابت نوع 1 و 2
ریسک فاکتورها
  • همان ریسک فاکتورهای اصلیِ دیابت نوع 2 (قسمت اتیولوژی را ببینید!)
  • مامایی
    • ابتلای قبلی به دیابتِ حاملگی در بارداری‌های قبلی
    • سقط مکرر
    • وجود حداقل یک تولد نوزادِ مبتلا به ماکروزومی
  • مشابه دیابت نوع 1 و 2
خصوصیات بالینی
  • مادران معمولاً بدون علامت هستند.
  • ممکن است که با ادم همراه باشد؛ نشانه‌­های خطر شاملِ پلی‌هیدرآمینوس یا نوزادان بزرگ برای سن حاملگی (بالای صدکِ 90)
  • مشابه دیابت نوع 1 و 2
غربالگری و روش­‌های تشخیصی
  • سه ­ماه­ه‌ی اول و دوم (24 هفته­‌ی اول بارداری): تشخیصِ دیابتِ شیرین و دیابتِ حاملگی با تأیید  قند خون ≥ 126 میلی­‌گرم بر دسی لیتر و 92 تا 125 میلی­‌گرم بر دسی لیتر، دوبار و مستقل از هم.💬
  • سه ماه­ه‌ی سوم (24 تا 28 هفتگی):
    • در تمام بارداری­‌ها پیشنهاد می­‌شود.
    • غربال‌گریِ اولیه: تست GCT یک ساعته­‌ی خوراکی 50 گرم
      • سطح گلوکز خون باید < 135 میلی­‌گرم بر دسی­‌لیتر باشد.
    • تست تأییدی: تست GTT سه ساعته‌­ی خوراکی سه ساعته 100 گرم
      • سطح گلوکز خون باید < 140 میلی­‌گرم بر دسی­‌لیتر باشد.
  • سطح پایه‌­ایِ HbA1C مادر، عملکرد کلیوی (کلیرانس کراتینین، پروتئینوری، گلوکزوری)، آزمایش قلب و چشم
  • نظارت بر تکامل جنینی
    • هفته 32 تا 36: پی­گیریِ دقیق با سونوگرافی و تست غیر استرسی
    • بعد از هفته 36: حداقل هفته‌­ای یکبار سونوگرافی؛ اگر ختم حاملگی باید قبل از 39 هفتگی انجام شود  آمنیوسنتز را در نظر داشته باشید.💬
درمان
  • کنترل قند خون
    • تعدیل رژیم غذایی و ورزش منظم (پیاده‌روی)
    • نظارت شدید بر قند خون (روزانه × 4)
    • در صورتی که کنترل قند خون با تعدیل رژیم غذایی کافی نباشد؛💬 انسولین درمانی
    • در صورت عدم تمایل به انسولین درمانی؛ متفورمین و گلیبوراید
  • سونوگرافیِ منظم برای ارزیابیِ تکامل جنینی
  • در صورتِ رخدادِ عوارض یا کنترل ضعیف و نامنظم قند خون؛ ختم حاملگی در هفته­‌ی 39 تا 40 را در نظر داشته باشید.
  • کنترل شدید قند خون (ورزش، رژیم غذایی، انسولین درمانی)
  • زایمان و بعد از زایمان
    • در صورت رخدادِ پره­‌اکلامپسی یا کنترل ضعیف قند خون؛ زایمان زودتر از موعد را در نظر داشته  باشید.
    • در صورتی که وزن تخمینیِ نوزاد > 4500 گرم باشد؛ سزارین را در نظر داشته باشید.
    • برای پیش‌­گیری از تغییر سطحِ گلوکز خون؛ انسولینِ داخل وریدی و دکستروزِ هنگام زایمان (اینتراپارتوم) (موجب نگه داشتن نرموگلایسمی می­‌شود: 80 تا 100 میلی­‌گرم بر دسی‌لیتر؛ اندازه گیریِ قند خون به صورت ساعتی)
عوارض
  • مادری
    • کتواسیدوز دیابتی (نوع 1)، کمای غیرکتوتیک هایپرگلایسمیک هایپراسمولار (نوع 2)
    • فشار خون بالای حاملگی
    • پره‌­اکلامپسی، اکلامپسی و سندرم HELLP
    • عفونت مسیر ادراری (UTI)
    • افزایش خطر زایمان زودرس
    • سقط خود به خود
    • خونریزی بعد از زایمان
    • پلی­‌هیدرآمنیوس
  • جنینی
    • امبریوپاتیِ دیابتی (سه ماه­ه‌ی اول)
    • فتوپاتیِ دیابتی (سه ماهه‌­ی دوم و سوم)
پروگنوز
  • در بیشتر موارد دیابت حاملگی بعد از بارداری خود به خود درمان می‌­شود.
  • افزایش احتمال رخداد دیابت حاملگی در حاملگیِ بعدی (حدوداً 50%)
  • افزایش خطر ایجاد دیابت نوع 2 در فرد (حداکثر تا 50% در 10 سال آینده) ← غربالگریِ دیابت شیرین حدود 6 تا 12 هفته بعد از بارداری (تست GTT خوراکیِ 75 گرم)؛ هر 3 سال تکرار شود.
  • مشابه دیابت نوع 1 و 2
منابع

1.

Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015

2.

Agabegi SS, Agabegi ED. Step-Up To Medicine. Baltimore, MD, USA: Wolters Kluwer Health; 2015

3.

Le T, Bhushan V, Chen V, King M. First Aid for the USMLE Step 2 CK. McGraw-Hill Education; 2015

4.

Jenkins B, McInnis M, Lewis C. Step-Up to USMLE Step 2 CK. Lippincott Williams & Wilkins; 2015

5.

WHO. Diabetes Country Profiles, 2016 – United States Of America. url: http://www.who.int/diabetes/country-profiles/usa_en.pdf?ua=1 Accessed: February 13, 2017.

6.

Khardori R. Type 1 Diabetes Mellitus. In: Type 1 Diabetes Mellitus. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/117739-overview#a4. September 30, 2016. Accessed February 13, 2017.

7.

Khardori R. Type 2 Diabetes Mellitus. In: Type 2 Diabetes Mellitus. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/117853-overview#showall. January 12, 2017. Accessed February 13, 2017.

8.

Krzewska A, Ben-Skowronek I. Effect of Associated Autoimmune Diseases on Type 1 Diabetes Mellitus Incidence and Metabolic Control in Children and Adolescents. Biomed Res Int. 2016; 2016: p.1-12. doi: 10.1155/2016/6219730.| Open in Read by QxMD

9.

Thorn LM, Forsblom C, Waden J, et al. Effect of Parental Type 2 Diabetes on Offspring With Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2008; 32(1): p.63-68. doi: 10.2337/dc08-0472.| Open in Read by QxMD

10.

Elsayed EF, Tighiouart H, Weiner DE, et al. Waist-to-hip ratio and body mass index as risk factors for cardiovascular events in CKD. Am J Kidney Dis. 2008; 52(1): p.49-57. doi: 10.1053/j.ajkd.2008.04.002.| Open in Read by QxMD

11.

American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care. 2019; 43(Supplement 1): p.S14-S31. doi: 10.2337/dc20-s002.| Open in Read by QxMD

12.

McCulloch DK, Robertson RP. Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-type-2-diabetes-mellitus?source=see_link. Last updated November 17, 2016. Accessed February 13, 2017.

13.

Draznin B. Molecular mechanisms of insulin resistance: Serine phosphorylation of insulin receptor substrate-1 and increased expression of p85 : The two sides of a coin. Diabetes. 2006; 55(8): p.2392-2397. doi: 10.2337/db06-0391.| Open in Read by QxMD

14.

Whittaker J. Structure and Function of the Insulin Receptor. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/structure-and-function-of-the-insulin-receptor. Last updated April 24, 2018. Accessed January 12, 2019.

15.

Miller JH. Acanthosis Nigricans. In: James WD Acanthosis Nigricans. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/1102488-clinical#b5. September 23, 2016. Accessed August 23, 2016.

16.

Levitsky LL, Misra M. Epidemiology, presentation, and diagnosis of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents?source=search_result&search=diabetes%20mellitus&selectedTitle=4~150. Last updated March 15, 2016. Accessed February 13, 2017.

17.

American Diabetes Association. Skin Complications. http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/skin-complications.html?referrer=https://www.google.ca/. Updated: March 31, 2014. Accessed: February 13, 2017.

18.

McCulloch DK. Clinical presentation and diagnosis of diabetes mellitus in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-diabetes-mellitus-in-adults?source=see_link. Last updated January 20, 2017. Accessed February 13, 2017.

19.

Elhomsy G. C-Peptide . In: C-Peptide . New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/2087824-overview#a2. December 4, 2014. Accessed February 13, 2017.

20.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2016 Abridged for Primary Care Providers. Clinical Diabetes. 2016; 34(1): p.3-21. doi: 10.2337/diaclin.34.1.3.| Open in Read by QxMD

21.

Le T, Bhushan V, Sochat M, Petersen M, Micevic G, Kallianos K. First Aid for the USMLE Step 1 2014. McGraw-Hill Medical; 2014

22.

Bergsland E. Glucagonoma and the glucagonoma syndrome. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/glucagonoma-and-the-glucagonoma-syndrome?source=search_result&search=glucagonoma&selectedTitle=1~22. Last updated August 10, 2016. Accessed February 13, 2017.

23.

Santacroce L. Glucagonoma. In: Glucagonoma. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/118899-overview#showall. May 14, 2015. Accessed February 13, 2017.

24.

Patterson JW. Practical Skin Pathology: A Diagnostic Approach. Phildadelphia, PA: Elsevier Health Sciences; 2013

25.

Bergsland E, Nathan DM, Whitcomb DC, Grover S. Somatostatinoma: Clinical Manifestations, Diagnosis, and Management. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/somatostatinoma-clinical-manifestations-diagnosis-and-management. Last updated December 12, 2017. Accessed June 13, 2018.

26.

American Diabetes Association. Aspirin. http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/treatment-and-care/medication/other-treatments/aspirin.html?referrer=https://www.google.de/. Updated: May 13, 2014. Accessed: February 13, 2017.

27.

Armstrong C. Updated Recommendations on Daily Aspirin Use in Patients with Diabetes. Am Fam Physician. 2010; 82(12): p.1559-1563. url: http://www.aafp.org/afp/2010/1215/p1559.html.

28.

McCulloch DK, Robertson P. Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-type-2-diabetes-mellitus. Last updated January 8, 2018. Accessed January 19, 2018.

29.

Delahanty LM, McCulloch DK. Nutritional considerations in type 1 diabetes mellitus. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/nutritional-considerations-in-type-1-diabetes-mellitus?source=search_result&search=carbohydrate%20counting&selectedTitle=2~13. Last updated April 22, 2016. Accessed February 13, 2017.

30.

Becton Dickinson and Company. How to calculate an insulin-to-carb ratio. http://www.bd.com/us/diabetes/page.aspx?cat=7001&id=7303. Accessed: February 13, 2017.

31.

Petznick A. Insulin Management of Type 2 Diabetes Mellitus. http://www.aafp.org/afp/2011/0715/p183.html. Updated: July 15, 2011. Accessed: February 13, 2017.

32.

Medscape. Insulin regular human (Rx, OTC). In: Insulin regular human (Rx, OTC). New York, NY: WebMD.http://reference.medscape.com/drug/humulin-r-novolin-r-insulin-regular-human-999007. . Accessed February 13, 2017.

33.

McCulloch DK. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-in-type-2-diabetes-mellitus?source=search_result&search=diabetes%20mellitus%20treatment&selectedTitle=7~150. Last updated October 26, 2016. Accessed February 13, 2017.

34.

McCulloch DK. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/management-of-persistent-hyperglycemia-in-type-2-diabetes-mellitus?source=search_result&search=persistent%20hyperglycemia&selectedTitle=1~150. Last updated January 18, 2017. Accessed February 14, 2017.

35.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2015. Diabetes Care. 2015; 38(Suppl. 1). doi: 10.2337/dc15-S001.| Open in Read by QxMD

36.

McCulloch DK. Management of blood glucose in adults with type 1 diabetes mellitus. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-1-diabetes-mellitus?source=search_result&search=insulin%20pump&selectedTitle=1~81#H12. Last updated October 19, 2016. Accessed February 13, 2017.

37.

McCulloch DK. Cases Illustrating Problems with Insulin Therapy for Diabetes Mellitus. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/cases-illustrating-problems-with-insulin-therapy-for-diabetes-mellitus. Last updated July 27, 2017. Accessed January 19, 2018.

38.

Cooperman M. Somogyi Phenomenon. In: Griffing GT Somogyi Phenomenon. New York, NY: WebMD.https://emedicine.medscape.com/article/125432-overview. September 28, 2016. Accessed January 19, 2018.

39.

Colton PA, Olmsted MP, Daneman D, et al. Eating Disorders in Girls and Women With Type 1 Diabetes: A Longitudinal Study of Prevalence, Onset, Remission, and Recurrence. Diabetes Care. 2015; 38(7): p.1212-1217. doi: 10.2337/dc14-2646.| Open in Read by QxMD

40.

McCulloch DK. Diabetic retinopathy: Pathogenesis. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/diabetic-retinopathy-pathogenesis?source=search_result&search=diabetic%20retinopathy&selectedTitle=3~132. Last updated January 23, 2017. Accessed February 14, 2017.

41.

Cherqaoui R, McKenzie S, Nunlee-Bland G. Diabetic Cheiroarthropathy: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Endocrinol. 2013; 2013. doi: 10.1155/2013/257028.| Open in Read by QxMD

42.

Upreti V, Vasdev V, Dhull P, Patnaik SK. Prayer sign in diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2013; 17(4): p.769-770. doi: 10.4103/2230-8210.113784.| Open in Read by QxMD

43.

Cox GM. Mucormycosis (zygomycosis). In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/mucormycosis-zygomycosis?source=search_result&search=zygomycosis&selectedTitle=1~69. Last updated January 25, 2017. Accessed February 14, 2017.

44.

Crum-Clanflone NF. Mucormycosis. In: Mucormycosis. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/222551-overview#showall. April 3, 2015. Accessed February 14, 2017.

45.

Micheletti RG, Fishbein GA, Currier JS, Fishbein MC. Mönckeberg sclerosis revisited: a clarification of the histologic definition of Mönckeberg sclerosis.. Arch Pathol Lab Med. 2008; 132(1): p.43-7. doi: 10.1043/1543-2165(2008)132[43:MSRACO]2.0.CO;2.| Open in Read by QxMD

46.

Barnes CJ. Necrobiosis Lipoidica. In: Griffing GT Necrobiosis Lipoidica. New York, NY: WebMD.https://emedicine.medscape.com/article/1103467. February 26, 2017. Accessed January 19, 2018.

47.

Tervaert TWC, Mooyaart AL, Amann K, et al. Pathologic Classification of Diabetic Nephropathy. Journal of the American Society of Nephrology. 2010; 21(4): p.556-563. doi: 10.1681/asn.2010010010.| Open in Read by QxMD

48.

Alsaad KO, Herzenberg AM. Distinguishing diabetic nephropathy from other causes of glomerulosclerosis: an update. J Clin Pathol. 2007; 60(1): p.18-26. doi: 10.1136/jcp.2005.035592.| Open in Read by QxMD

49.

Luis F. Arias, MD., PhD.. DIABETIC NEPHROPATHY. https://www.kidneypathology.com/English_version/Diabetes_and_others.html. Accessed: June 11, 2019.

50.

Moosa MR, Van der Walt I, Naicker S, Meyers AM. Important causes of chronic kidney disease in South Africa. South African Medical Journal. 2015. url: http://www.scielo.org.za/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0256-95742015000300034.

51.

Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, Brophy M, Conner TA, Duckworth W, Leehey DJ, McCullough PA, O’Connor T, Palevsky PM, Reilly RF, Seliger SL, Warren SR, Watnick S, Peduzzi P, Guarino P. Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy. New England Journal of Medicine. 2013. url: https://www.researchgate.net/figure/Stages-of-Diabetic-Nephropathy_tbl1_262045179.

52.

Vecihi Batuman, MD, FASN; Chief Editor: Romesh Khardori. Diabetic Nephropathy Workup. https://emedicine.medscape.com/article/238946-workup. Updated: March 13, 2018. Accessed: June 11, 2019.

53.

Bakris GL. Mechanisms of glomerular hyperfiltration in diabetes mellitus. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/mechanisms-of-glomerular-hyperfiltration-in-diabetes-mellitus?source=see_link. Last updated May 26, 2015. Accessed February 14, 2017.

54.

Bakris GL. Overview of diabetic nephropathy. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/overview-of-diabetic-nephropathy?source=see_link. Last updated November 15, 2016. Accessed February 14, 2017.

55.

Batuman V. Diabetic Nephropathy. In: Diabetic Nephropathy. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/238946-clinical. September 30, 2016. Accessed February 14, 2017.

56.

Bakris GL. Treatment of diabetic nephropathy. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-diabetic-nephropathy?source=see_link. Last updated December 7, 2016. Accessed February 14, 2017.

57.

Bakris GL. Treatment of hypertension in patients with diabetes mellitus. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypertension-in-patients-with-diabetes-mellitus?source=see_link. Last updated December 14, 2016. Accessed February 14, 2017.

58.

Agabegi SS, Agabegi ED. Step-Up To Medicine. Baltimore, MD, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013

59.

Fraser CE, D’Amico DJ. Diabetic retinopathy: Classification and clinical features. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/diabetic-retinopathy-classification-and-clinical-features?source=search_result&search=diabetic%20retinopathy&selectedTitle=1~132#H14. Last updated October 28, 2016. Accessed February 14, 2017.

60.

CDC. Common Eye Disorders. https://www.cdc.gov/visionhealth/basics/ced/index.html. Updated: September 29, 2015. Accessed: February 14, 2017.

61.

Bhavsar AR. Diabetic Retinopathy. In: Diabetic Retinopathy. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/1225122-overview#showall. July 31, 2016. Accessed February 14, 2017.

62.

Fraser CE, D’Amico DJ. Diabetic retinopathy: Prevention and treatment. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/diabetic-retinopathy-prevention-and-treatment?source=search_result&search=diabetic%20retinopathy&selectedTitle=2~132. Last updated September 28, 2016. Accessed February 14, 2017.

63.

Fong DS, Aiello L, Gardner TW, et al. Retinopathy in Diabetes. Diabetes Care. 2003; 27(Supplement 1): p.S84-S87. doi: 10.2337/diacare.27.2007.s84.| Open in Read by QxMD

64.

Feldman EL, McCulloch DK. Treatment of diabetic neuropathy. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-diabetic-neuropathy?source=see_link. Last updated January 9, 2017. Accessed February 14, 2017.

65.

Feldman EL. Epidemiology and classification of diabetic neuropathy. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-classification-of-diabetic-neuropathy?source=search_result&search=diabetes%20mellitus%20treatment&selectedTitle=18~150. Last updated March 16, 2015. Accessed February 14, 2017.

66.

Quan D. Diabetic Neuropathy. In: Diabetic Neuropathy. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/1170337-clinical#showall. July 6, 2016. Accessed February 14, 2017.

67.

McCulloch DK. Evaluation of the diabetic foot. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-diabetic-foot?source=search_result&search=diabetic%20foot&selectedTitle=2~58. Last updated January 6, 2017. Accessed February 14, 2017.

68.

Bril V, Franklin GM, Backonja M, et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy. Neurology. 2011; 76(20): p.1758-1765. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182166ebe.| Open in Read by QxMD

69.

Ang L, Jaiswal M, Martin C, Pop-Busui R. Glucose Control and Diabetic Neuropathy: Lessons from Recent Large Clinical Trials. Curr Diab Rep. 2014; 14(9): p.528. doi: 10.1007/s11892-014-0528-7.| Open in Read by QxMD

70.

Snyder MJ, Gibbs LM, Lindsay TJ. Treating Painful Diabetic Peripheral Neuropathy: An Update.. Am Fam Physician. 2016; 94(3): p.227-34. pmid: 27479625. | Open in Read by QxMD

71.

Bronze MS. Diabetic Foot Infections. In: Diabetic Foot Infections. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/237378-overview#a4. August 4, 2016. Accessed February 14, 2017.

72.

Weintrob AC, Sexton DJ. Clinical manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-management-of-diabetic-infections-of-the-lower-extremities?source=see_link. Last updated February 14, 2017. Accessed February 14, 2017.

73.

Armstrong DG, de Asla RJ, McCulloch DK. Management of diabetic foot ulcers. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers?source=see_link. Last updated January 27, 2017. Accessed February 14, 2017.

74.

Le T, Bhushan V, Bagga HS. First Aid for the USMLE Step 2 CK. McGraw-Hill Medical; 2009

75.

Moore TR. Diabetes Mellitus and Pregnancy . In: Griffing GT Diabetes Mellitus and Pregnancy . New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/127547. June 16, 2016. Accessed February 13, 2017.

76.

Baur AR. Macrosomia. In: Isaacs C Macrosomia. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/262679. February 3, 2017. Accessed February 14, 2017.

77.

Riskin A, Garcia-Prats JA. Infant of a Diabetic Mother. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/infant-of-a-diabetic-mother. Last updated August 15, 2016. Accessed February 14, 2013.

78.

Randel A. Practice Guidelines – ACOG Releases Guideline on Gestational Diabetes. Am Fam Physician. 2014; 90(6): p.416-417. url: http://www.aafp.org/afp/2014/0915/p416.html.

79.

Caughey AB. Gestational Diabetes Mellitus: Obstetrical Issues and Management. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/gestational-diabetes-mellitus-obstetrical-issues-and-management. Last updated September 13, 2017. Accessed January 19, 2018.

80.

Herold G. Internal Medicine. Cologne, Germany: Herold G; 2014

81.

Mayo Clinic Staff. Prediabetes. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/prediabetes/diagnosis-treatment/treatment/txc-20270050. Updated: November 22, 2016. Accessed: February 13, 2017.

82.

American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2014; 38(Supplement_1): p.S8-S16. doi: 10.2337/dc15-s005.| Open in Read by QxMD

83.

McCulloch DK. Classification of Diabetes Mellitus and Genetic Diabetic Syndromes. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/classification-of-diabetes-mellitus-and-genetic-diabetic-syndrome. Last updated January 30, 2018. Accessed October 22, 2018.

84.

Karl A. Metcalfe, Graham A. Hitman, Rachel E. Rowe, Mohammed Hawa, Xiaojian Huang, Timothy Stewart, and R. David G. Leslie. Concordance for Type 1 Diabetes in Identical Twins Is Affected by Insulin Genotype. American Diabetes Association. 2001. url: https://care.diabetesjournals.org/content/24/5/838.

85.

Poulsen P, Esteller M, Vaag A, Fraga MF.. The Epigenetic Basis of Twin Discordance in Age-Related Diseases. Pediatric Research. 2007. url: https://www.nature.com/articles/pr2007129.pdf?origin=ppub.

error: محتوا محافظت‌شده می‌باشد