هایپرتنشن (فشارخون بالا)

خلاصه

فشار خون بالا (هایپرتنشن) یک بیماری شایع است که از هر سه بزرگسال در کشور آمریکا، یکی را درگیر می‌کند. دستورالعمل‌های AHA /ACC آن را فشار خون ≥140/90 میلی‌متر جیوه تعریف می‌کند. فشار خون بالا را می‌توان به عنوان اولیه (اساسی) یا ثانویه طبقه‌بندی کرد. فشار خون اولیه عامل اصلی حدود 95٪ موارد فشار خون بالا است و هیچ علت مشخصی برایش یافت نشده است، در حالی که فشار خون بالای ثانویه به دلیل یک بیماری زمینه‌ای خاص رخ می‌دهد. بیماری‌های زمینه‌ایِ معمول عبارتند از بیماری‌های کلیوی، غدد درون‌ریز یا عروقی (به عنوان مثال، نارسایی کلیه، هایپرآلدوسترونیسم اولیه یا کوارکتاسیون آئورت). از نظر بالینی، فشار خون بالا معمولاً بدون علامت است تا زمانی که آسیب ارگانی رخ دهد، آسیبی که معمولاً روی مغز، قلب، کلیه‌ها یا چشم‌ها تأثیر می‌گذارد (به عنوان مثال، رتینوپاتی، سکته قلبی و سکته مغزی). علائم شایع فشار خون بالا عبارتند از سردرد، سرگیجه، وزوز گوش و ناراحتی قفسه سینه. اگر فشار خون در دو یا چند اندازه‌گیری جداگانه به طور مداوم بالا باشد، هایپرتنشن تشخیص داده می‌شود. اقدامات تشخيصيِ بيشتر عبارتند از: ارزيابي آسيب احتمالي ارگان‌ها (به عنوان مثال، تست‌های عملکرد کلیه) و آزمايشات اضافي در صورت مشكوك بودن به بيماري زمينه‌اي. درمان فشار خون اولیه شامل تغییر در سبک زندگی (مثلاً رژیم غذایی، کاهش وزن، ورزش) و دارو درمانی است. داروهای ضد فشار خون که معمولاً تجویز می‌شوند عبارتند از مهارکننده‌های ACE یا ACEIs، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) ، مُدرهای تیازیدی و مسدود‌کننده‌های کانال‌‌های کلسیمی (CCBs). مدیریت بیماری در کودکان و زنان باردار با بزرگسالان غیر باردار متفاوت است؛ زیرا برخی از این داروها در این گروه‌های بیمار منع مصرف دارند. برای درمان فشارخون بالای ثانویه ، باید بیماری زمینه‌ای را درمان کرد.

بخش “بحران هایپرتنسیو” را نیز ببینید.

تصویر 1، نکات کلی فشارخون بالا

تعریف

تعریف AHA/ACC 2020: فشار خون سیستولی مدوام ≥ 140mmHg و/ یا فشار خون دیاستولی ≥ 90mmHg
تعریف هایپرتنشن در کودکان < 13 سال: فشارخون ≥ صدک 95 ام تا < صدک 95 ام + 12mmHg یا فشارخون سیستولی ≥ 130mmHg و/ یا فشارخون دیاستولی ≥80mmHg (هرکدام که پایین‌تر باشد در نظر گرفته می‌شود)

اپیدمیولوژی

شیوع
- از هر سه شخص بالغ در آمریکا، یک نفر درگیر می‌شود.
- شیوع با افزایش سن بیشتر می‌شود (65% مردان و 75% زمان تا سن ≥70 سالگی، دچار هایپرتنشن می‌شوند)💬
- آهنگ بروز در آفریقایی آمریکایی‌ها بیشترین و در آسیایی آمریکایی‌ها کمترین مقدار است، افراد نژاد قفقازی نیز در میانه‌ی این دو طیف قرار می‌گیرند.💬
- 60-75% بیماران چاق یا دارای اضاقه وزن به هاپیرتنشن مبتلا می‌شوند.
جنسیت
- در سن زیر 45 سال ♂> ♀
- این نسبت جنسیتی در سن > 45 سال تقریباً به حالت تعادل می‌رسد.

داده‌های اپیدمیولوژی مربوط به کشور آمریکا هستند.

اتیولوژی

هایپرتنشن اولیه (اساسی)

اپیدمیولوژی
- عامل 85-95% موارد هایپرتنشن در بالغین است.
- عامل 15-20% موارد هایپرتنشن در کودکان < 12 سال است.
- سن بروز: 25-55 سال (شیوع در نوجوان در حال افزایش است)
اتیولوژی
- علت مشخصی شناخته نشده است
- اتیولوژی چندعاملی که شامل فاکتورهای اپی‌ژنتیک/ ژنتیک و محیطی می‌باشد.
- مستقیماً به مقاومت محیطی کل و برون‌ده قلبی بستگی دارد.
ریسک فاکتورها
- ریسک فاکتورهای تغییر ناپذیر
  - سابقه‌ی خانوادگی مثبت
  - نژاد
  - سن بالا
- ریسک فاکتورهای قابل تغییر
  - چاقی
  - دیابت شیرین💬
  - سیگار کشیدن، مصرف بیش ازحد الکل یا کافئین
  - رژیم غذایی مملوء از سدیم و دارای پتاسیم کم💬
  - نداشتن فعالیت فیزیکی
  - استرس فیزیولوژیکی

هایپرتنشن ثانویه

اپیدمیولوژی
- عامل 5-10% موارد هایپرتنشن در بزرگسالان است.
- عامل 70-85% موارد هایپرتنشن در کودکان < 12 سال می‌باشد.💬
- سن بروز <25 سال یا >55 سال
اتیولوژی: به دلیل شرایط زمینه‌ای قابل شناسایی رخ می‌دهد.
- هایپرتنشن کلیوی💬
  - هایپرتنشن کلیوی عروقی (شایعترین علت رخداد هایپرتنشن ثانویه) که می‌تواند به علل زیر رخ دهد:
    - استنوز یا تنگی شریان کلیوی
    - پلی‌آرتریت ندوزا
    - دیس‌پلازی فیبروماسکولار شریان‌های کلیوی
  - بیماری کلیه‌ی پلی‌کیستیک (ADPKD)
  - نارسایی کلیوی (هایپرتنشن پارانشیم کلیه)💬
  - گلومرولونفریت
  - لوپوس اریتماتوی سیستمیک
  - تومورهای کلیوی
  - آتروفی کلیه
- هایپرتنشن درون‌ریز
- علل دیگر
  - کوارکتاسیون آئورت
  - آپنه انسدادی خواب
- داروها: داروهای مقلد سیستم سمپاتیک، کورتیکواستروئیدها، NSAIDs و قرص‌های ضد بارداری (OCPs)💬
- مصرف مواد اعتیادآور: آمفتامین‌ها، کوکائین و فن‌سیکلیدین (phencyclidine)
- هایپرتنشن سیستولی تک: بخش “زیردسته‌ها و انواع مختلف” را در ادامه ببینید.

نکته: RECENT: Renal (e.g., renal artery stenosis, glomerulonephritis), Endocrine (e.g., Cushing syndrome, hyperthyroidism, Conn syndrome), Coarctation of the aorta, Estrogen (oral contraceptives), Neurologic (raised intracranial pressure, psychostimulants use), Treatment (e.g., glucocorticoids, NSAIDs) are the causes of secondary hypertension

ویژگی‌های بالینی

هایپرتنشن معمولاً بدون علامت است، تا وقتی که:
- عوارض مربوط به آسیب ارگان‌های انتهایی رخ دهد (بخش “عوارض” را در ادامه ببیند).
- یا اگر یک افزایش فشار حاد و ناگهانی رخ دهد (بخش “بحران هایپرتنسیو” را ببینید).
هایپرتنشن ثانویه معمولاً همراه با علائم بیماری زمینه‌ای خود را نشان می‌دهد (مثلاً بروئی شکمی در بیماری عروق کلیوی، ادم در CKD یا خواب آلودگی روزانه در آپنه انسدادی خواب).
علائم غیراختصاصی مربوط به هایپرتنشن
- سردردها، مخصوصاً سردرد صبحگاهی یا هنگام بیدار شدن💬
- سرگیجه، وزو گوش و تاری دید
- ظاهر گل گونه (فلاشینگ)
- اپیستاکسی (خون دماغ)
- ناراحتی سینه و تپش قلب
- ضربان قوی و محکم در لمس
- اضطراب
- خستگی و اختلالات خواب💬

نکته مهم: از آن جایی که هایپرتنشن معمولاً بدون علامت است، غربالگری منظم برای جلوگیری از آسیب ارگان‌های انتهایی لازم می‌باشد.

زیردسته‌ها و انواع مختلف

هایپرتنشن روپوش سفید (اثر روپوش سفید)

تعریف: هایپرتنشن شریانی فقط در مراکز درمانی یا هنگامی که پزشک فشارخون بیمار را اندازه‌گیری می‌کند دیده می‌شود و در جاهای دیگر یا مواقع متفاوت این فشار بالا ثبت نمی‌گردد.
اتیولوژی: اضطرابی که بیمار تجربه می‌کند.
ویژگی‌های بالینی: اندازه‌گیری‌های نرمال مداوم و طبیعی شدن فشار خون در خارج از محیط بیمارستانی
روش‌‌های تشخیصی
- چندین اندازه‌گیری مختلف با فواصل چند دقیقه‌ای اتخاذ کنید (بعد از این‌که بیمار زمان کافی برای استراحت داشت)
- در ویزیت‌های متعدد فشارخون را اندازه بگیرید (حداقل در 2 ویزیت)

هایپرتنشن سیستولی تک (ISH)

تعریف: بالا رفتن فشار خون سیستولی (≥ 140mmHg) در حالی که فشارخون دیاستولی در حدود نرمال باقی بماند (≤90mmHg)
اتیولوژی
- ISH در افراد مسن: کاهش ارتجاع‌پذیری شریانی و افزایش سختی عروق ← کاهش کمپلیانس عروقی
- ISH ثانویه به برون‌ده قلبی افزایش یافته
  - کم‌خونی
  - هایپرتیروئیدی
  - رگورژیتاسیون یا نارسایی مزمن دریچه‌ی آئورت
  - فیستول شریانی-وریدی (AV)
- ویژگی‌های بالینی:
  - معمولاً بدون علامت
  - نشانه‌های افزایش فشار ضربانی: مثلاً تکان خوردن آهنگ دار سر به صورت هماهنگ با ضربان قلب
  - علائم هایپرتنشن (که در قسمت “ویژگی‌های بالینی” توضیح داده شد)
- روش‌های تشخیصی: بخش “تشخیص هایپرتنشن” را در ادامه بخوانید.
- درمان: دیورتیک‌های تیازیدی یا آنتاگونیست‌های کلسیمی دی‌هیدروپیریدینی
- پروگنوز: خطر بالای رخداد حوادث قلبی عروقی (MI، سکته مغزی و اختلال عملکرد کلیوی)

روش‌های تشخیصی

رویکرد کلی

نظارت بر فشارخون

اندازه‌گیری مکرر فشارخون از هر دو بازو💬: تشخیص هایپرتنشن وقتی گذاشته می‌شود که متوسط فشارخون اندازه‌گیری شده در حداقل دوبار اندازه‌گیری و در حداقل دو ویزیت جداگانه بالا گزارش شود.
اندازه‌گیری طولانی مدت فشارخون (24 ساعت)
بخش “اندازه‌گیری فشارخون” را ببینید.

ارزیابی اولیه‌ی بیمارانی که به تازگی تشخیص هایپرتنشن برایشان مطرح شده است

دسته‌بندی از نظر خطرات قلبی عروقی: بررسی گلوکوز ناشتا (FBS)، پروفایل چربی (سطح HDL ،LDL و تری‌گلیسرید)
ارزیابی آسیب ارگان‌های انتهایی و علل زمینه‌ای
- CBC (شمارش کل سلول‌های خونی)
- تست‌های عملکرد کلیه: کراتینین سرم و GFR
- ⁺Na⁺ ،K و ⁺Ca² سرم
- آنالیز ادراری💬
- TSH💬
- الکتروکاردیوگرام (ECG)💬

رویکرد تشخیصی برای هایپرتنشن ثانویه

نکات کلی کمک‌کننده برای تشخیص هایپرتنشن ثانویه
- بروز هایپرتنشن در سنین پایین (< 30 سال سن)
- بروز هایپرتنشن دیاستولی در سنین بالاتر (> 55 سال سن)
- بروز ناگهانی و حاد هایپرتنشن
- آسیب ارگان‌های انتهایی که با درجه‌ی هایپرتنشن ارتباطی ندارد.
- بحران‌های هایپرتنسیو مکرر
- هایپرتنشن مقاوم: هایپرتنشنی که به درمان با حداقل سه داروی ضد فشارخون متعدد از جمله یک دارو از کلاس دیورتیک‌ها، مقاوم است.

تشخیص‌های افتراقی برای علل هایپرتنشن ثانویه
	یافته‌های تشخیصی	بیماری زمینه‌ای
شرایط الکترولیت‌ها و اسید-باز	هایپوکالمی	سندرم کان (conn)💬 تنگی شریان کلیوی
شرایط الکترولیت‌ها و اسید-باز	اسیدوز متابولیک و ↑ نسبت آلدسترون به رنین	سندرم کان (conn)
تفاوت در فشارخون	در هر دو بازو	آرتریت تاکایاسو دایسکشن آئورت سندرم قوس آئورت💬 سندرم دزدی ساب‌کلاوین
تفاوت در فشارخون	در اندام‌های فوقانی و تحتانی	کوارکتاسیون آئورت در قسمت دیستال به شریان ساب‌کلاوین چپ💬
اختلالات خواب	خواب‌آلودگی روزانه پایین نیامدن فشارخون در نظارت 24-ساعته‌ی فشارخون💬	آپنه انسدادی خواب
آنالیز ادراری	افزایش در متانفرین 24-ساعته‌ی ادرار	فئوکروموسیتوما💬
مطالعات آزمایشگاهی	↑ کلسیم سرم، ↑ سطح PTH (هورمون پاراتیروئید) و ↓ سطح فسفات	هایپرپاراتیروئیدیسم💬
	↑ کورتیزول سرم	گلوکوکورتیکوئید بیش از حد (مثلاً در سندرم کوشینگ)
	↓ TSH و ↑ سطح free T4	پرکاری تیروئید

غربالگری برای یافتن هایپرتنشن (توصیه‌های USPSTF)

در افرادی با سن 18-39 سال که فشارخون نرمان دارند (< 130/85mmHg) و ریسک فاکتور دیگری هم ندارند: غربالگری هر 3-5 سال.
افراد با سن > 40 سال یا کسانی که در معرض خطر فشارخون بالا هستند💬: غربالگری هر سال

جدول محتوا