جدول محتوا
بیماری شریان‌های کرونری (CAD)
بیماری کرونری قلب(CHD)، آترواسکلروز کرونری، بیماری ایسکمیک قلبی(IHD)
خلاصه
بیماری کرونری قلب (Coronary heart disease = CHD) به خاطر ناهماهنگی بین نیاز (Demand) و تأمین (Supply) اکسیژن میوکارد می‌باشد. مهم‌ترین علت آن آترواسکلروز است. تغییرات آترواسکلروتیک در دیواره عروق کرونری باعث تنگیِ مجرای رگ و عدم توانایی آن در گشاد شدن می‌شود. در نتیجه با افزایش نیاز (مثلاً هنگام فعالیت بدنی)، اکسیژن میوکارد به صورت کافی تامین نمی‌شود و/ یا در حالت استراحت خون کافی به میوکارد نمی‌رسد. درد حاد پشت قفسه سینه یا آنژین علامت اصلی CHD می‌باشد. علائم دیگری مثل تنگی نفس، سرگیجه، اضطراب و تهوع نیز دارد و اگر ایسکمی شدید باشد، انفارکتوس قلبی (سکته قلبی!) می‌تواند رخ دهد. بیماری کرونری قلب از طریق تست استرسی قلب (با تحریکِ ایجاد علائم و شناسایی یافته‌های مورد نیاز) و/ یا کاتتریزاسیون عروق کرونری (مثلاً ارزیابی جریان خون عروق کرونری) تشخیص داده می‌شود. درمان بیماران CHD با پیشگیری اولیه و ثانویه از ایجاد آترواسکلروز، درمان ضد آنژین (مثلاً بتابلاکرها) و در بعضی موارد رواسکولاریزاسیون می‌باشد.
در این مقاله، مروری کلی در مورد CHD و آنژین پایدار خواهیم داشت. در مقالات آترواسکلروز و سندرم حاد کرونری (ACS) به مطالب بیشتری خواهیم پرداخت.
اپیدمیولوژی
- خطر بیماری قلبی کرونری در طول زندگی
- سن 40: در مردان 49% و در زنان 32%
- سن 75: در مردان 35% و در زنان 24%
- بیماری‌های قلبی عروقی شایعترین علت مرگ در آمریکا و در دنیا است.
اتیولوژی
- آترواسکلروز شایعترین علت است (مبحث آترواسکلروز را ببینید!)
پاتوفیزیولوژی
تشکیل پلاک و تنگی شریان کرونری
- برای مطالعه‌ی مکانیسم تشکیل پلاک، بیماری‌زایی (پاتوژنز) آترواسکلروز را در مقاله‌ی مربوطه ببینید!
- پلاک آترواسکلروتیک پایدار ← تنگی عروقی ← افزایش مقاومت به جریان خون در شریان‌های کرونری ← کاهش جریان خون میوکارد ← ناهماهنگی بین تامین و نیاز اکسیژن (demand-supply mismatch) ← ایسکمی میوکارد
- میزان ناهماهنگی بین نیاز و تأمین اکسیژن، در نتیجه شدت ایسکمی میوکارد، بستگی به مقدار تنگی کرونری دارد.
- ایسکمیِ شدید، به انفارکتوس میوکارد منجر می‌شود (برای جزئیانت بیشتر مقاله‌ی سندرم کرونری حاد را ببینید!).
- میزان ذخیره جریان خون کرونری (coronary flow reserve = CFR): اختلاف بین بیشترین میزان جریان خون کرونری با حالت استراحت؛ نشان‌دهنده‌ی توانایی مویرگ‌های کرونری در میزان گشاد شدن و افزایش جریان خون میوکارد.
- در افراد سالم، میزان CFR در حالت افزایش فعالیت بدنی می‌تواند 4 برابر حالت استراحت باشد.
- به خاطر تنگی و کاهش ظرفیت عروقی، میزان CFR در افراد با بیماری CAD یا همان Coronary Artery Disease کاهش یافته است.
نگاه کلی به تغییرات پاتوفیزیولوژیکی که در بافت اندوتلیال و در نتیجه‌ی آترواسکلروز رخ می‌دهند.
در پلاک‌های آسب‌پذیر، تجمع یا حوض چربی توسط یک کلاهک فیبروزی نازک احاطه شده و به مقدار کمی مجرای شریان را تنگ می‌کند. در پلاک‌های پایدار، تجمع یا حوض چربی با یک کلاهک فیبروزی ضخیم احاطه شده که منجر به بارک شدن وسیع مجرای شریانی می‌گردد.
ناهماهنگی بین تامین و نیاز اکسیژن میوکارد
- تعریف: ناهماهنگی بین خونی که میوکارد دریافت می‌کند و خونی که واقعاً نیاز دارد.
- عواملی که میزان تامینِ اکسیژن را کاهش می‌دهند
- عواملی که میزان نیاز میوکارد را افزایش می‌دهند💬
- ↑ ضربان قلب
- ↑ پس بار (afterload)
- آنمی
نکته: افزایش ضربان قلب و آنمی باعث کاهش تامین اکسیژن مورد نیاز شده و افزایش نیاز به اکسیژن (یعنی هر دو) می‌شود!
تاثیر تنگی عروق روی مقاومت به جریان خون
- مقاومت به جریان خون در داخل شریان‌های کرونری طبق تساوی Poiseuille که نشان داده شده محاسبه می‌گردد:
- اگرطول و ویسکوزیته رگ ثابت بماند فرمول به این صورت خلاصه می‌گردد: R ≈1/r4
نکته: کلمه radius همان شعاع دایره است؛ اگر شعاع 2 /1 شود مقدار مقاومت 16 برابر خواهد شد!
ایسکمی میوکارد
- ایسکمی قابل برگشت: بافت ایسکمیک است اما به طور کامل از بین نرفته است (نمرده) و همچنان قابلیت نجات‌دادن را دارد.
- بی‌حسی (stunning) میوکارد: ایسکمی حاد یک قسمت از میوکارد که به صورت گذرا دچار نقص می‌شود اما به طور کامل توانایی برگشت انقباض‌پذیری را دارد.
- میوکارد خوابیده (hibernating): حالتی که بافت میوکارد به خاطر ایسکمی مکرر یا پایدار به صورت کامل انقباض‌پذیری‌اش دچار نقص می‌شود.
- وقتی به صورت کافی اکسیژن به این عضلات برگردانده شود (مثلاً بعد از آنژیوپلاستی یا coronary artery bypass graft = CABG) انقباض‌پذیری به صورت نسبی یا کامل برگشت‌پذیر است.
- در این موارد دیده می‌شود: آنژین صدری (Angina pectoris)، عملکرد غیر طبیعی بطن چپ، نارسایی قلبی
- ایسکمی غیرقابل‌برگشت: نکروز بافتی (اسکار میوکارد)
سندرم دزدی کرونری
- تعریف: تغییر جریان خون عروق کرونری در بیماران با کرونر آترواسکلروتیک که توسط داروی گشادکنندهی عروقی (vasodilator) تحریک شده و به ایسکمی میوکارد و علائم آنژین منجر می‌شود.
- زمینه‌ی ایجاد
- بیماری عروق کرونریِ (CAD) طول کشیده نیاز به گشادیِ رگ، دیستال به محل تنگی، دارد تا میوکارد عملکرد طبیعی خود را داشته باشد.
- در CAD شریان کرونریِ تحت تاثیر، به صورت حداکثری دیستال به محل تنگی گشاد شده است تا کاهش جریان خون را جبران کند.
- اگر یک گشادکنندهی عروقی (مثلاً دی‌پیریدامول) مصرف شود، گشادیِ بقیه‌ی عروق کرونریِ سالم باعث می‌شود که “خون را از رگ تنگ شده بدزدند” و ایسکمی میوکاردِ بعد از تنگی رخ دهد.
- ارتباط بالینی: سندرم دزدی کرونری (coronary steal) مکانیسم اصلیِ تست استرسی دارویی (pharmacological stress test) است.
- مصرف گشادکنندهی عروقی (مثلاً دی‌پیرادامول) ← گشادی عروق کرونری ← کاهش فشار هیدرواستاتیک شریان‌های کرونری طبیعی ← خون به سمت میوکارد با جریان خون طبیعی برمی‌گردد ← کاهش جریان خون میوکارد ایسکمیک ← آنژین صدری و/ یا تغییرات ECG
بیماری ایسکمیک قلبی مزمن
نارسایی قلبی پیشرونده که سال‌ها بعد از آسیب مزمن میوکارد رخ می‌دهد.
علائم بالینی
آنژین💬
- درد پشت قفسه سینه (retrosternal chest pain/pressure)
- درد می‌تواند به نواحیِ شانه‌ی چپ، گردن، چانه، ناحیه اپی‌گاستر یا پشت منتشر شود.
- درد ربطی به موقعیت بدن و تنفس ندارد (یعنی با تغییر موقعیت بدن درد تغییری نمی‌کند).
- بدون تندرنس دیواره قفسه سینه
- آنژین (درد پشت قفسه سینه) می‌تواند در بیماران جوان وجود نداشته باشد.
- اغلب پیشرفت تدریجی دارد.
- همچنین می‌تواند با ناراحتی گوارشی خود را نشان دهد.
- تنگی نفسی (Dyspnea)
- گیجی، تپش قلب
- اضطراب، بیقراری
- علائم اتونومیک (مثلاً تعریق، تهوع و استفراغ، سنکوپ)
آنژین پایدار (Stable angina)
- علائم تجدیدپذیر/ قابل پیشی بینی (reproducible/predictable) هستند.
- شکایات در عرض چند دقیقه با استراحت یا استفاده از قرص نیتروگلیسرین بهبود می‌یابند.
- محرک‌های شایع
- استرس‌های ذهنی یا جسمی
- مواجهه با سرما
آنژین ناپایدار (Unstable angina)
- علائم تجدیدپذیر/ قابل پیشی بینی (reproducible/predictable) نیستند!
- معمولاً در هنگام استراحت یا فعالیت بسیار کم رخ می‌دهند و معمولاً با استراحت یا قرص نیتروگلیسرین بهبود نمی‌یابد.
- هر نوع آنژین جدید (new-onset) در یک نفر
- شدید، پایدار و/یا آنژین بدترشونده (crescendo angina)
- افزایش شدت، تکرار (frequency) یا مدت در بیمار شناخته شده با آنژین پایدار
نکته مهم: آنژین ناپایدار نوعی سندرم کرونری حاد است و ممکن است به انفارکتوس میوکارد منجر شود. بیشتر بیماران با CHD با انفارکتوس حاد میوکارد یا مرگ ناگهانی قلبی علامتدار می‌شوند!
زیرمجموعه و انواع دیگر
- توصیف:
- آنژین به علت اسپاسم گذرای کرونر رخ می‌دهد (معمولاً در مناطق نزدیک به تنگی کرونر رخ می‌دهد).
- ربطی به فعالیت بدنی ندارد و حتی ممکن است هنگام استراحت هم اتفاق افتد (معمولاً شب).
- اتیولوژی: مثلاً سیگار کشیدن، استفاده از مواد تحریک‌کننده (مثلاً کوکائین، آمفتامین) یا سوماتریپتان، الکل، استرس، مواجهه با سرما
- با بیماری‌های دیگری که با اسپاسم عروق همراه‌اند، مرتبط است (مثلاً پدیده‌ی رینود، سردرد میگرنی).
- اپیدمیولوژی: ظهور بیماری معمولاً حوالی 50 سالگی
- تشخیص
- درECG می‌توان Reversible ST Elevation را یافت.
- در ارزیابی سریال شواهدی از افزایش آنزیم تروپونین و تغییر سطح موج T دیده نمی‌شود.
- اسپاسم عروق کرونر در آنژیوگرافی تشخیص را تایید می‌کند.
- درمان
- کاهش ریسک فاکتورها
- بلاک‌کننده کانال کلسیمی (CCB) و نیترات‌ها: خط اول درمان برای حمله حاد بیماری و پیشگیری (پروفیلاکسی)
- از دادن بتابلاکرها خودداری کنید!💬
- پروگنوز
- بقای 5 ساله بالای 90% است (همراه با درمان)
- پایداری علائم شایع است.
- بقای 5 ساله بالای 90% است (همراه با درمان)
تشخیص
شرح حال و معاینه‌ی فیزیکی
- سابقه‌ی اپیزودهای آنژین عودکننده
- نشانه‌های بیماری آترواسکلروتیک (مثلاً نبود نبض پا، سمع بروئی شریان کاروتید) (برای جزئیات مبحث معاینه فیزیکی قلب را ببینید!)
گرفتن ECG در حالت استراحت
- بهترین تست اولیه برای هردو نوع آنژین (و انواع دیگر درد قفسه سینه)
- معمولاً در آنژین پایدار نرمال است.
- اگر در یک اپیزودِ درد قفسه سینه، یافته‌ی غیر نرمال (در سگمان ST و موج T) مشاهده کردید با بیمار به عنوان آنژین ناپایدار برخورد کنید.
تست استرسی قلب
تست استرسی قلب (Cardiac stress test) معمولاً در افرادی که میزان احتمال پیش از آزمون (pretest probability) متوسطی دارند مناسب است.
انتخاب صحیح‌ترین راهِ تحریک بیمار و راه شناسایی یافته مثبت
- تحریک (Provocation)
- توانایی ورزش دارد (و هیچ کنترااندیکاسیونی برای ورزش ندارد): تست استرس ورزش
- توانایی ورزش ندارد (و هیچ کنترااندیکاسیونی برای تست دارویی ندارد): تست استرسی دارویی
- شناسایی یافته مثبت
- می‌توانیم ECG را در حالت استراحت تفسیر کنیم: استفاده از همان ECG
- نمی‌توانیم ECG را در حالت استراحت تفسیر کنیم: انجام تصویربرداری
- مثال: در یک بیماری آقای 75 ساله با دایسکشن حاد آئورت، انجام تست ورزش کنترااندیکاسیون دارد. همچنین اگر فیبریلاسیون دهلیزی داشته باشد، تصویربرداری برای مانیتور کردن تستی که انجام می‌دهیم اندیکاسیون دارد. از این رو تست استرسی دارویی همراه با تصویربرداری (اکوکاردیوگرافی یا سینتیگرافی) اندیکاسیون خواهد داشت.
راه‌های تحریک
هر دو نوع تست تحریکی (دارویی، ورزش) می‌توانند همراه با ECG، اکوکاردیوگرافی و/ یا تصویربرداری پرفیوژن میوکارد (سینتیگرافی) استفاده شوند. علائم بالینی، فشار خون و میزان ضربان قلب به صورت همزمان ثبت/ ارزیابی می‌شوند.
- تست استرسی ورزش
- بیمار تا میزان ضربان قلب مورد نظر به فعالیت بدنی می‌پردازد (مثلاً روی تردمیل)
- بیشترین مقدار ضربان قلب یک فرد: (به سال) سن – 220
- میزان ضربان قلب مورد نظر = 85% بیشترین مقدار ضربان قلب یک فرد
- کنترااندیکاسیون‌ها
- انفارکتوس حاد میوکارد همراه با افزایش آنزیم تروپونین و/ یا ST Elevation (در 2 روز اخیر)
- آنژین صدری ناپایدار یا ST Depression در حالت استراحت
- نارسایی قلبی جبران شده یا تنگی شدید علامتدار یکی یا بیش از یکی از دریچه‌های قلبی
- اندوکاردیت، میوکاردیت و پریکاردیت حاد
- آریتمیِ مشخصِ همودینامیکی
- بیماری ترومبوامبولیک حاد
- دایسکشن حاد آئورتی
- بیمار مشکلات جسمی یا ذهنی را داشته باشد که نتواند ورزش کند.
- تست استرسی دارویی
- تجویز داخل وریدی داروی کرونوتروپ/ اینوتروپ مثبت (مثلاً دوبوتامین) یا گشادکنندهی عروقی (مثلاً دی‌پیریدامول یا آدنوزین) برای القای اثرات ورزش در میوکارد.
- کنترااندیکاسیون‌ها
- آدنوزین، دی‌پیریدامول:
- بیمار برونکواسپاسم فعال یا بیماری حساس راه هوایی (مثلاً آسم) داشته باشد.
- بلاک قلبی درجه 1
- فشار خون سیستولی پایین (< 90)
- مصرف اخیر متیل‌گزانتین (مثلاً کافئین، آمینوفیلین، تئوفیلین)
- دوبوتامین
- انفارکتوس میوکارد در هفته اخیر
- آنژین ناپایدار
- کاردیومیوپاتی انسدادی، تنگی آئورت
- تاکی‌آریتمی
- بلاک شاخه چپ
- فشار خون بالای درمان نشده
- آنوریسم آئورت قفسه سینه
- آدنوزین، دی‌پیریدامول:
- بیمار تا میزان ضربان قلب مورد نظر به فعالیت بدنی می‌پردازد (مثلاً روی تردمیل)
آمادگی
- اگر تست استرسی برای تشخیص اولیه انجام داده شد، بیمار باید از موارد زیر خودداری کند:
- عدم مصرف بتابلاکرها، بلاک‌کننده‌ی کانال کلسیمی (CCB) و نیترات‌ها (تا 48 ساعت)
- عدم مصرف متیل‌گزانتین‌ها (مخصوصاً اگر تست استرسی دارویی انجام شده): کافئین (تا 12 ساعت)، آمینوفیلین (24 ساعت) دی‌پیریدامول (48 ساعت)
- اگر تست استرسی برای پیگیری و ارزیابیِ درمان انجام شده، بیمار می‌تواند مصرف داروهایش را ادامه دهد.
یافته‌ها در ایسکمی تحریک شده با دارو
- یافته‌های بالینی: اگر یکی از علائم زیر اتفاق افتاد تست ورزش باید متوقف گردد:
- تشدید درد قفسه سینه یا ایجاد درد قفسه سینه جدید در بیمار
- تنگی نفس شدید، سیانوز، رنگپریدگی، آتاکسی (ناهماهنگی حرکات) یا تغییر وضعیت ذهنی
- کاهش فشار خون سیستولی به زیر مقدار آن در حالت استراحت
- فشار خون سیستولی (SBP) بالای 250 یا فشار خون دیاستولی (DBP) بالای 120💬
- ECG
- تصویربرداری
- هدفمان تمایز موارد زیر از همدیگر است:
- ایسکمی غیرقابل برگشت: نکروز (اسکار میوکارد)
- ایسکمی قابل برگشت: بافت ایسکمیک است (اما هنوز نمرده) و ازاین رو همچنان قابلیت نجات دادن را دارد.
- بی‌حسی (stunning) میوکارد: سگمان میوکارد با ایسکمی حاد که انقباض معیوب موقت را نشان می‌دهد که کاملاً برگشت پذیر است.
- میوکارد خوابیده (hibernating): انقباض معیوب پایدار میوکارد که اگر اکسیژن کافی به آن برسد (مثلاً بعد از آنژیوپلاستی یا CABG) می‌تواند به صورت کامل یا نسبی برگشت‌پذیر باشد.
- به خاطر جریان خون کاهش‌یافته‌ی کرونر به صورت مزمن می‌باشد.
- در موارد آنژین صدری، عملکرد معیوب بطن چپ و/ یا نارسایی قلبی
- اکوکاردیوگرافی
- تصویربرداری رادیونوکلئید برای بررسی پرفیوژن میوکارد (سینتیگرافی)💬
- هدفمان تمایز موارد زیر از همدیگر است:
تذکر: بیماران با درد جدید قفسه سینه، ST Depression، کاهش فشار خون یا آریتمی باید تحت کاتتریزاسیون (فرستادن کاتتر به درون عروق) قلبی قرار بگیرند!
(A) قطعه‌ی ST نرمال
(B) فروافتاگی قطعه‌ی ST با شیب پایین‌رونده‌ی (مثلاً در ایسکمی میوکاردی)
(C) فروافتادگی قطعه‌ی ST با شیب بالارونده (مثلاً در فعالیت فیزیکی، همراه با ایسکمی در صورت وجود امواج T برجسته)
فروافتادگی قطعه‌ی ST به صورت افقی (مثلاً در ایسکمی میوکارد)
(E) فروافتادگی قطعه‌ی ST به حالت خم شده (مثلاً در مسمومیت با دیگوکسین)
سرعت نوار: 50mm/s
کاتتریزاسیون قلبی
- اندیکاسیون‌ها
- علائم پایدار آنژین علی‌رغم درمان یا
- نتیجه پاتولوژیک در معاینات غیر تهاجمی یا
- فرایندهای انجام شده با نتیجه گنگ و نامشخص و شک بالا به CHD
- استاندارد طلاییِ تشخیص CHD است.
- دادن اطلاعاتی مهم از قلب بیمار (مثلاً جریان خون کرونری، فشار داخل حفرات قلبی، برون‌ده قلبی، میزان اشباع اکسیژن (O2 saturation))
- مشاهده‌ی مستقیم عروق کرونری (آنژیوگرافی کرونری)
- همچنین همزمان می‌توان مداخلات درمانی مستقیم انجام داد (درمان را در قسمت‌های پایین‌تر ببینید!)
نمای شماتیک PTCA با (A) و بدون (B) استنت‌گذاری.
1) بعد از بدست آوردن دسترسی عروقی، یک سیم گاید (guidewire) وارد شده و به ناحیه‌ای که در آن شریان کرونر دچار استنوز یا تنگی شده است می‌رسد.
2) با استفاده از سیم گاید، یک بالون وارد ناحیه‌ی تنگ‌شده‌ی رگ می‌شود.
3) کاتتر بالونی پر از باد می‌شود و شریان کرونری تنگ را گشاد می‌کند.
4) کاتتر بالونی برداشته شده و شریان کرونری تازه متسع‌شده را با یا بدون استنت ترک می‌کند.
تست‌های اضافی
- مانیتورینگ مداوم (Holter monitoring): می‌تواند ایسکمی خاموش💬 و آریتمی را شناسایی کند و همچنین برای ارزیابی تغییرات میزان ضربان قلب و عملکرد پیس میکر یا (implantable cardioverter defibrillator) ICD به کار رود.
- سیتی آنژیوگرافی کرونری (Coronary Computed Tomography Angiography = CCTA) و MRI کرونری (Coronary Magnetic Resonance Imaging = CMRI) 💬
تشخیص‌های افتراقی
- تشخیص‌های افتراقی در مبحث درد قفسه سینه را ببینید!
درمان
رویکرد
- تمام بیماران: کاهش ریسک فاکتورها و دادن داروی ضدپلاکتی؛ قسمت پیشگیری را پایین‌تر ببینید!
- بیماری کرونری قلبی خفیف: درمان دارویی
- بیماری کرونری قلبی متوسط:
آنژیوگرافی کرونری و آنژیوپلاستی کرونری از طریق پوست (percutaneous transluminal coronary angioplasty = PTCA) یا مداخله‌ی پوستی کرونر (percutaneous coronary intervention = PCI)
- بیماری کرونری قلب شدید: آنژیوگرافی کرونری یا رواسکولاریزاسیون یا پیوند شریان کرونر (coronary artery bypass graft = CABG)
درمان ضد آنژین
- خط اول
- بتابلاکرها (به جز در آنژین با اسپاسم عروقی): می‌تواند تکرار وقایع کرونری را کاهش دهد.💬
- نیترات‌ها
- می‌تواند از آنژین همراه با فعالیت پیشگیری کند.
- برای تسکین فوری آنژین حاد یا درمان طولانی مدت مناسب است.
- خط دوم
- بلوک کننده‌ی کانال کلسیمی (CCBs): اگر کنترااندیکاسیون بتابلاکرها وجود داشت یا مصرف همراه با بتابلاکرها (اگر فشار خون بالا و آنژین همچنان ادامه‌دار باشد)
- رانولازین: در موارد آنژین پایدار که به خط اول درمان مقاوم است استفاده می‌شود.
- دو مکانیسم را برای کاهش نیاز میوکارد به اکسیژن دارد: 1- مهار ورود سدیم در فاز تاخیری به سلول میوسیت قلبی ← کاهش ورود کلسیم (از طریق کانال سدیم – کلسیم) ← کاهش استرس دیواره و نیاز به اکسیژن؛ 2- کاهش میزان بتا اکسیداسیون اسید چرب (فرایند هوازی) با افزایش همزمان گلیکولیز (فرایند بی‌هوازی)
- درمان ترکیبی: در صورتی که آنژین با درمان تک دارویی ادامه یابد
- بتابلاکر + نیترات‌ها
- بلاک کننده‌ی کانال کلسیمی (غیردی‌هیدروپیریدینی) + نیترات
- بتابلاکر + بلوک کننده‌ی کانال کلسیمی (دی‌هیدروپیریدینی طولانی‌الاثر؛ مثل نیترندیپین)
رواسکولاریزاسیون
- اندیکاسیون‌ها
- در آنژین پایدار: هنگامی که علائمِ محدودکننده‌ی فعالیت علی‌رغم درمان دارویی مناسب وجود دارد، کنترااندیکاسیون درمان دارویی داریم و یا تنگی شدید (مثلاً شریان left coronary artery) یا تنگی چندین شریان کرونری وجود داشته باشد.
- رخداد سندرم کرونری حاد
- روش‌ها
- مداخله‌ی از طریق پوست (percutaneous coronary intervention = PCI) / (PTCA = Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)
- پیوند شریان کرونر (coronary bypass graft = CABG)
پروگنوز
- فاکتورهای پروگنوستیک
- عملکرد بطن چپ: اگر کسر جهشی (Ejection Fraction = EF) کمتر از 50% باشد.
- درگیری عروق کرونری چپ (LCA) یا درگیری چندین عروق با پروگنوز پایین همراه است.
- آنژین پایدار
- درصد مرگ سالانه حدود 5%
- حدود 25% از بیماران در 5 سال اولِ بعد از ظهور بیماری، از انفارکتوس حاد میوکارد (acute MI) رنج خواهند برد.
- تنگی شدید با پروگنوز پایین همراه است.
پیشگیری
پیشگیری از آترواسکلروز
- پیشگیری اولیه و ثانویه از آترواسکلروز (مبحث آترواسکلروز را ببینید!)
ملاحظات ویژه در بیماری کرونری قلب
- درمان ضدپلاکتی در تمام بیماران: آسپیرین یا کلوپیدوگرل (اگر کنترااندیکاسیون آسپیرین (ASA) داریم) ← کاهش خطر انفارکتوس، کاهش بیماری (Morbidity)
- درمان فشار خون بالا
- در بیماران با خطر خفیف/ متوسط فشار خون را به زیر 90 / 140 و در بیماران با خطر بالا فشار خون را زیر 80 / 130 بیاورید.
- بتابلاکرها خط اول درمان در بیماری کرونری قلب همراه با فشار خون بالا است.💬
- مهارکننده‌ی ACE در بیماران با سابقه انفارکتوس میوکارد (post-MI) و مخصوصاً در عملکرد معیوب سیستولی بطن چپ استفاده شود.
- بلاک‌کننده‌ی کانال کلسیمی (برای اندیکاسیون‌ها قسمت درمان ضد آنژین دربالا را ببینید!)
- هموگلوبین A1C در حد 6.5 تا 7% (HbA1c)
- کاهش ریسک فاکتورهای سطح بالای LDL: مثلاً استفاده از استاتین‌ها💬
1.
Kochanek KD, Murphy S, Xu J, Arias E. Mortality in the United States, 2016.. NCHS Data Brief .2017: p.1-8. pmid: 29319473. | Open in Read by QxMD
2.
Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, et al. Prediction of Lifetime Risk for Cardiovascular Disease by Risk Factor Burden at 50 Years of Age. Circulation .2006; 113(6): p.791-798. doi: 10.1161/circulationaha.105.548206.| Open in Read by QxMD
3.
Kolli KK, Arif I, Peelukhana SV, et al. Diagnostic performance of pressure drop coefficient in relation to fractional flow reserve and coronary flow reserve. J Invasive Cardiol .2014; 26(5): p.188-195. pmid: 24791716. | Open in Read by QxMD
4.
Pijls NHJ, Van Gelder B, Van der Voort P. Fractional Flow Reserve: A Useful Index to Evaluate the Influence of an Epicardial Coronary Stenosis on Myocardial Blood Flow. Circulation .1995; 92: p.3183-3193. doi: 10.1161/01.CIR.92.11.3183.| Open in Read by QxMD
5.
Boyette LC, Manna B. Physiology, Myocardial Oxygen Demand. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499897/ Accessed: June 29, 2018.
6.
Klabunde RE. Determinants of Resistance to Flow (Poiseuille’s Equation). http://www.cvphysiology.com/Hemodynamics/H003. Updated: August 12, 2017. Accessed: April 16, 2018.
7.
Zunaira Gul, Amgad N. Makaryus.. Silent Myocardial Ischemia. StatPearls .2020. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536915/.
8.
- A. Amsterdam, N. K. Wenger, R. G. Brindis, D. E. Casey Jr., T. G. Ganiats, D. R. Holmes Jr., A. S. Jaffe, H. Jneid, R. F. Kelly, M. C. Kontos, G. N. Levine, P. R. Liebson, D. Mukherjee, E. D. Peterson, M. S. Sabatine, R. W. Smalling, S. J. Zieman. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes.Journal of the American College of Cardiology .2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017.| Open in Read by QxMD
9.
Mary Rodriguez Ziccardi; Jason D. Hatcher.. Prinzmetal Angina. StatPearls .2020. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430776/.
10.
Kathryn Buchanan Keller, Louis Lemberg. Prinzmetal’s angina. American Journal of Critical Care .2004. url: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15293589/.
11.
Walling A, Waters DD, Miller DD, Roy D, Pelletier GB, Théroux P. Long-term prognosis of patients with variant angina.. Circulation .1987. url: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3665004/.
12.
Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol .2012; 60(24): p.e44-e164. doi: 10.1016/j.jacc.2012.07.013.| Open in Read by QxMD
13.
Kathryn KG, William P, James JA. Exercise Stress Testing. https://www.aafp.org/afp/2017/0901/p293.html. Updated: September 1, 2017. Accessed: January 20, 2020.
14.
Marwick TH. Stress echocardiography. Heart .2003; 89(1): p.113-118. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1767520/.
15.
Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, Mark DB, McCallister BD, Mooss AN, O’Reilly MG, Winters WL Jr, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC Jr. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines).. Circulation .2002. url: https://www.onlinejacc.org/content/by/year.
16.
Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, Coke LA, Fleg JL, Forman DE, Gerber TC, Gulati M, Madan K, Rhodes J, Thompson PD, Williams MA. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association.. Circulation .2013. url: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/.
17.
Darrow MD. Ordering and Understanding the Exercise Stress Test. Am Fam Physician .1999; 59(2): p.401-410. url: http://www.aafp.org/afp/1999/0115/p401.html.
18.
MARK D. DARROW. Ordering and Understanding the Exercise Stress Test. American Family Physician .1999. url: https://www.aafp.org/afp/1999/0115/p401.html.
19.
Mansour Al Moudi and Zhong-Hua Sun. Diagnostic value of 18F-FDG PET in the assessment of myocardial viability in coronary artery disease: A comparative study with 99mTc SPECT and echocardiography. Journal of Geriatric Cardiology .2014. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4178515/.
20.
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation .2014; 130: p.e344-e426. doi: 10.1161/CIR.0000000000000134.| Open in Read by QxMD
21.
Lee L, Horowitz J, Frenneaux M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment.. European Heart Journal .2004. url: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15084367/.
22.
Connie W. Tsao, MD, MPH, Asya Lyass, PhD, and Ramachandran S. Vasan, MD. Prognosis of Adults with Borderline Left Ventricular Ejection Fraction. JACC. Heart failure .2016. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4932891/.
23.
Stephan D Fihn, Julius M Gardin, Jonathan Abrams, Kathleen Berra, James C Blankenship, Apostolos P Dallas, Pamela S Douglas, etal.. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation .2012. url: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23166210/.
24.
Kohan L, Annex BH. Clinical Outcomes of Patients With Stable Angina. url: http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2015/05/28/09/03/clinical-outcomes-of-patients-with-stable-angina Accessed: June 29, 2018.
25.
Olafiranye O, Zizi F, Brimah P, et al. Management of Hypertension among Patients with Coronary Heart Disease. Int J Hypertens .2011; 2011. doi: 10.4061/2011/653903.| Open in Read by QxMD
26.
Hoogwerf BJ, Huang JC. Cardiovascular Disease Prevention. http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/heart-disease-risk-reduction/. Updated: September 1, 2012. Accessed: February 20, 2017.