جدول محتوا

کم‌خونی فقر آهن

خلاصه

 آنمی ناشی از کمبود آهن شایعترین علت آنمی در دنیا می‌باشد. کمبود آهن می‌تواند در اثر مصرف ناکافی، کاهش جذب (گاستریت آتروفیک، بیماری‌های التهابی روده) و افزایش نیاز در دوران بارداری و شیردهی و خونریزی گوارشی می‌باشد. کاهش مزمن آهن سبب کاهش اریتروپوئز و آنمی می‌شود. علایم غیراختصاصی بوده و شامل خستگی، رنگ پریدگی، ضعف، تاسی، شکننده شدن ناخن‌ها و پیکا (اشتهای غیرطبیعی به خوردن خاک و…) می‌شود. تست‌های تشخیصی شامل هموگلوبین پایین، RBCهای هایپوکروم و میکروسیت در اسمیرخون محیطی و سطوح پایین فریتین و آهن می‌باشد. به محض تشخیص باید عامل زمینه‌ای درمان شود. بیماران با ریسک بالا برای بدخیمی‌های گوارشی باید تحت کولونوسکوپی قرار گیرند. درمان از طریق مکمل‌های خوراکی و داخل وریدی آهن انجام می‌شود. آنمی شدید به همراه عوارض قلبی نیازمند انتقال خون می‌باشد. همچنینی علت زمینه‌ای باید اصلاح شود.

اپیدمیولوژی

  • شایعترین فرم آنمی در دنیا
  • ∼ 3 % از جمعیت ایالات متحده درگیر آنمی ناشی از کمبود آهن می‌باشند.
  • آمریکایی‌های آفریقایی تبار و مکزیکی تبار در ریسک بالاتری برای این بیماری قرار دارند.
  • در گروه‌های زیر شیوع بیشتری دارد:
    • کودکان 0-5 سال
    • زنان جوان در سن باروری (به دلیل خونریزی‌های ناشی از قاعدگی)
    • زنان باردار

اتیولوژی

می‌توانیم شایعترین علل رخداد آنمی فقر آهن را بر اساس گروه سنی و مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک دسته‌بندی کنیم.

براساس سن

  • نوزادان
    • مصرف انحصاری شیرگاو غنی نشده با آهن
    • شیردهی مطلقاً پستانی پس از سن 6 ماهگی (باید از مکمل‌های غذایی دیگری نیز استفاده کرد)
  • کودکان
    • سوءتغذیه (معمولاً در کشورهای درحال توسعه)
    • دیورتیکول مکل
    • مصرف بیش از 700میلی لیتر شیر گاو یا 24 اونس از آن: علاوه بر این که آهن کمتری نسبت به شیر مادر دارد، کلسیم و پروتئین شیر گاو نیز مانع از جذب آهن می‌شوند.
  • نوجوانان: در زنان بدلیل خونریزی قاعدگی شایعتر می‌باشد.
  • بزرگسالان (20-50 سال)
    • منوراژی یا حاملگی (زنان)
    • بیماری زخم معده (مردان)
  • بزرگسالان > 50سال:
    • پولیپ‌ها و کارسینوم کولون درکشورهای پیشرفته
    • کرم قلابدار (آنکیلوستوما دئودناله، نکاتور امریکانس) در کشورهای در حال توسعه

نکته: در کشورهای پیشرفته، در بزرگسالان > 50 سال سن با آنمی فقرآهن باید کارسینوم وپولیپ کولون به عنوان علت زمینه‌ای رد شود!

بر اساس مکانیسم زمینه‌ای

  • از دست دادن آهن
    • خونریزی
      • خونریزی گوارشی
        • بدخیمی مخفی گوارشی (مثلاً سرطان کولون شناخته نشده)
        • تهاجم کرم قلابدار (آنکیلوستوما دئودناله، نکاتور امریکانس)
        • بیماری زخم معده
        • افزایش خطر به دلیل مصرف NSAIDها
      • منوراژی
      • خونریزی ناشی از اختلالات انعقادی (مثلاً هموفیلی، کمبود فاکتور ون ویلبراند)
    • دیورتیکول مکل
    • نارسایی کلیه وابسته به دیالیز
    • اهدای مکرر خون
  • مصرف ناکافی آهن
    • سوءتغذیه مزمن
    • رژیم غلات
    • رژیم گیاهخواری سخت‌گیرانه
  • کاهش جذب آهن
  • افزایش نیاز
    • حاملگی
    • شیردهی
    • دوران رشد
    • درمان با اریتروپویتین

پاتوفیزیولوژی

  • فقر آهن ← ↓ اتصال آهن به پروتوپورفیرین (آخرین واکنش در سنتز هِم) ← ↓ تولید هموگلوبین

علائم بالینی

  • علائم و نشانه‌های آنمی:
    • خستگی، ضعف و بی حالی.
    • رنگ پریدگی
    • قلبی: تاکی‌کاردی، آنژین، تنگی نفس هنگام ورزش، ادم پایی
  • ناخن‌های شکننده، ناخن قاشقی (koilonychias)
  • ریزش مو
  • پیکا، دیسفاژی
  • التهاب گوشه زبان: التهاب و زخم گوشه دهان
  • گلوسیت آتروفیک: زبان اریتماتو، ادماتو و دردناک به همراه ازبین رفتن پاپیلاهای زبان
  • سندرم پلامر-ویلسون (PVS): تریاد دیسفاژی پسا کریکوئید، وب‌های مری فوقانی و آنمی فقر آهن
وب مری

اندوسکوپی مری

یک غشای نازک و نیم‌دایره‌ای (وب مری) وارد مجرای مری شده است. این وب‌ها برخلاف حلقه‌های مری معمولاً در قسمت‌های فوقانی مری ایجاد شده و لایه‌ی عضلانی را درگیر می‌کنند.

وب‌های مری گردنی همراه با آنمی فقر آهن و دیسفاژی، قسمتی از سه‌گانه‌ی کلاسیک سندرم پلامر-وینسون می‌باشند.

Source: “Endoscopic image of esophageal web” by Samir, Wikimedia Foundation, licensed under CC BY-SA 3.0.

چیلیت (Cheilitis) زاویه‌ی لب

چندین شکاف خطی در اپی‌درم (دایره کشیده شده) که حدوداً 0.5cm طول داشته و در لبه‌ی دهان قرار دارند. به رخداد این شکاف‌ها می‌گوییم چیلیت زاویه‌ی لب که علل مختلفی از جمله آنمی فقر آهن، تحریکات مکانیکی یا عفونت دارد.

Source: “Angular Cheilitis” by James Heilman, MD, Wikimedia Commons, licensed under CC BY-SA 3.0.

کویلونیکیا

ناخن‌ها شکل مقعر شبیه قاشق دارند (به دلیل برآمدگی انتهای صفحه‌ی ناخنی).

Source: Courtesy of Dr. Gary M. White, MD

روش‌های تشخیصی

  • برای تشخیص آنمی فقر آهن (IDA) وجود آنمی (هموگلوبین یا هماتوکریت پایین) و شواهد مربوط به ذخایر کم آهن (که معمولاً توسط فریتین سرم و سطح آهن مشخص می‌شود)، لازم است.
  • معمولاً خود را به صورت آنمی میکروسیتیک و هایپوکرومیک با آنیزوسیتوز، سطح پایین فریتین و سطح پایین آهن سرم نشان می‌دهد.

تست‌های آزمایشگاهی

  • CBC همراه با افتراق سلولی
    • کاهش هموگلوبین به میزان بیش از 2 انحراف معیار زیر مقدار نرمال برحسب سن و جنیست.
      • ♂: < 14g/dl
      • ♀: < 12g/dl
    • ↓هماتوکریت
    • تعداد گلبول‌های قرمز: در مراحل اولیه طبیعی می‌باشد، اما در موارد طول کشیده کمبود آهن، کاهش می‌یابد.
    • ↓ MCV (حجم متوسط گویچه‌ای): میکروسیتیک
    • ↓ MCH (هموگلوبین متوسط گویچه‌ای): هایپوکرومیک
    • شمارش رتیکولوسیت می‌تواند نرمال یا کاهش یافته باشد.
    • ↑ RDW (گستره‌ی طول گلبول قرمز) : این معیار می‌تواند آنمی فقر آهن را از آنمی ناشی از بیماری مزمن و ناقل تالسمی تمایز دهد (در این‌ها معمولآً RDW نرمال است)
  • پروفایل آهن:
    • فریتین سرم
    • آهن سرم
    • ↑ ترانسفرین و TIBC (ظرفیت کل اتصال به آهن) سرم
    • ↓ اشباع ترانسفرین (کمتر از 20 %)
    • ↑ پروتوپورفیرین اریتروسیتی آزاد سرم
  • اسمیر خون محیطی:
    • آنیزوسیتوز
    • کاهش رنگ گلبول‌ها (ناحیه‌ی مرکز گلبول‌ها کمرنگ‌تر و گسترده‌تر می‌شود)
  • بیوپسی مغزاستخوان: ندرتاً انجام می‌شود و فقط زمانی که آزمایشات قبلی تشخیصی نباشند به کار می‌رود.
آنمی فقر آهن

فوتومیکروگراف از اسمیر خون محیطی (رنگ آمیزی گیمسا)

اریتروسیت‌ها با سایزهای مختلف (آنیزوسیتوز) و در برخی مواقع دارای شکل غیرطبیعی (پویکیلوسیتوز، که با پوشش سبز نشان داده شده‌اند) دیده می‌شوند. بسیاری از اریتروسیت‌ها کم‌رنگی مرکزی با سایز بالا دارند. در مرکز تصویر یک لنفوسیت دیده می‌شود (سلول بنفش بزرگ، پوشش قرمز)  و چندین پلاکت نیز در سراسر لام پخش شده‌اند (سلول‌های بنفش کوچک‌تر که مثالشان با فلش‌های سیاه نشان داده شده).

این یافته‌ها تیپیک آنمی فقر آهن می‌باشند.

Source: © Smart Zoom, Smart In Media. Image and annotations in digital microscopy: PD Dr. Alberto Perez Bouza

آنمی فقر آهن (2)

فوتومیکروگراف اسمیر خون محیطی

اغلب سلول‌های قرمز، کوچک (میکروسیتیک) و دارای ناحیه‌ی مرکزی رنگ‌پریده (هایپوکروم که مثالش با پوشش سبز نشان داده شده) می‌باشند. سلول‌هایی با شکل ظاهری غیرطبیعی نیز قابل مشاهده‌اند (پویکیلوسیتوز؛ مثالشان با پوشش قرمز مشخص شده).

در گوشه‌ی تصویر یک لنفوسیت بازوفیلی متمایز (با پوشش زرد مشخص شده) قابل مشاهده بوده و می‌توان از آن برای مقایسه‌ی سایز سلول‌ها استفاده کرد.

این یافته‌ها در آنمی فقر آهن دیده می‌شوند.

Source: “Iron-deficiency Anemia, Peripheral Blood Smear” by Ed Uthman, Flickr, licensed under CC BY 2.0. The supplementary image with overlays of

نکته: فریتین و آهن پایین سرم به همراه افزایش TIBC تشخیص آنمی فقرآهن را قطعی می‌کنند.

تذکر: فریتین افزایش یافته آنمی فقرآهن را رد نمی‌کند، بلکه در موارد اضافه شدنِ التهاب به کمبود آهن، می‌تواند دیده شود.

ارزیابی علت زمینه ای

  • خونریزی مخفی گوارشی
    • در بیماران زیر توصیه می‌شود:
      • بیماران در ریسک بالای بدخیمی گوارشی
        • تمام مردان (خصوصاً افراد بالای 50 سال)
        • زنان یائسه
      • بیماران باسابقه یا وجود نشانه‌های خونریزی (مثلاً ملنا، هماتوشزی و درد اپیگاستر)
    • تست‌های اولیه
      • تست غربالگری گواییک اسید مدفوع
      • کولونوسکوپی ± ازوفاگودئودنوسکوپی: ارزیابی وجود پولیپ، بدخیمی، بیماری‌های التهابی روده، بیماری سلیاک و…
    • سایرعلل
      • درصورتی که بیمار هیچ ریسک فاکتوری (خصوصاً سن بالا) برای خونریزی مخفی گوارشی نداشته باشد، درمان تجربی با آهن خوراکی و مانیتور کردن پاسخ به درمان کافی است.
      • بررسی بیمار از نظر بیماری سلیاک، بیماری کرون، کولیت اولسراتیو، منوراژی و…
      • در کشورهای درحال پیشرفت و در صورت وجود ائوزینوفیلی در CBC، باید مدفوع از نظر وجود تخم انگل‌های آنکیلوستوما دئودناله و نکاتور امریکانس بررسی شود.
        • از آنجا که تخمگذاری ممکن است دیر انجام شود، تکرار تست‌ها ضروری می‌باشد.
        • به یاد داشته باشید که کرم‌های قلاب دار می‌توانند سبب مثبت شدن تست خون مخفی مدفوع شوند.

درمان

  • اصلاح رژیم غذایی
    • نوزادان و کودکان: محدودکردن مصرف  شیر گاو و استفاده از شیر غنی شده، مصرف غذاهای تازه سرشار از آهن
    • بزرگسالان: افزایش مصرف غذاهای سرشار از آهن (گوشت‌ها، جگر، حبوبات، سبزیجات تازه)
  • درمان آهن خوراکی:
    • در تمام بیماران توصیه می‌شود (البته اگر بیمار تحمل نداشته باشد، نباید مصرف شود)
    • باید ابتدا در 3-6 ماه توصیه شود.
    • عوارض جانبی: ناراحتی گوارشی، تهوع، یبوست، سیاه شدن رنگ مدفوع
    • جذب آهن به همراه مصرف ویتامین C باغذا (مثلاً مصرف همزمان آب لیمو) افزایش می یابد.
    • غذاها (مثلاً چای وغلات) و داروها (مثلاً کلسیم، آنتی اسیدها، مهارکننده های پمپ پروتون) جذب روده‌ای آهن را کاهش داده و باید از مصرف آن‌ها اجتناب شود.
  • درمان آهن داخل وریدی
    • درموارد زیر اندیکاسیون دارد:
      • عدم تحمل به آهن خوراکی
      • سوءجذب روده‌ای
      • بیماران با هموگلوبین < 6g/dl که تزریق خون را رد می‌کنند
    • فرم‌های در دسترس: آهن دکستران، آهن سوکروز، گلوکونات سدیم
    • عوارض جانبی:
      • ترومبوفلبیت
      • آهن دکستران می‌تواند سبب میالژی، آرترالژی، سردرد و به ندرت شوک آنافیلاکتیک در طول 1-2 روز ابتدای مصرف شود.

درمان آهن برای آنمی فقر آهن

 

درمان با آهن خوراکی

درمان با آهن وریدی

اندیکاسیون‌ها

  • در تمام بیماران دارای کم‌خونی فقر آهن اندیکاسیون دارد (در صورت تحمل)
  • عدم تحمل آهن خوراکی، نبود انسجام در مصرف آهن خوراکی یا کنترااندیکه بودن آن
  • سوءجذب روده‌ای
  • بیمارانی که تزریق‌های خون دارای اندیکاسیون را رد می‌کنند و رضایت نمی‌دهند
  • خونریزی مزمنی که به درمان خوراکی مقاوم است
  • آنمی کلیوی، همراه با درمان با اریتروپویتین (EPO)

داروها

  • فروس سولفات
  • فروس فومارات
  • فروس گلوکونات
  • ترکیبات آهنی
    • دکستران آهن
    • سوکروز آهن
  • ترکیبات دیگر: فروس گلوکونات، فروموکسیتول

عوارض جانبی

  • ناراحتی گوارشی، حالت تهوع، یبوست و تغییر رنگ مدفوع به رنگ سیاه
  • ترومبوفلبیت
  • میالژی، آرترالژی و سر درد در مدت 1-2 روز پس از انفوزیون ترکیب آهنی

مدت مصرف

  • در ابتدا باید به مدت 3-6 ماه مصرف شود
  • بسته به میزان فقر آهن و ترکیب آهنی IV مصرف شده دارد
  • ترانسفیوژن خون
    • بخش تزریق خون را ببینید
    • دربیماران دارای آنمی شدید (با هموگلوبین < 7g/dl) توصیه می‌شود.
  • درمان بیماری زمینه‌ای (درمان ضدانگلی برای کرم‌های قلابی، OCP برای منوراژی،…)

تشخیص افتراقی

برای مطالعه‌ی بیشتر بخش “روش‌های تشخیصی” در مقاله‌ی آنمی را ببینید.

 آنمی فقر آهنآنمی بیماری مزمن
فریتیننرمال تا ↑
آهننرمال تا ↓
ترانسفرین/ TIBCکمی ↓
درصد اشباع ترانسفریننرمال تا کمی ↓
RDWنرمال
گیرنده‌ی محلول ترانسفرین (sTfR)نرمال

گروه‌های بیماران خاص

کم‌خونی فقر آهن در زنان باردار

  • اپیدمیولوژی
    • > 40% زنان باردار، کم خونی ناشی از فقر آهن دارند.
    • پس از آنمی فیزیولوژیک، دومین علت شایع آنمی در زنان باردار آنمی ناشی  از کمبود آهن می‌باشد.
  • اتیولوژی: افزایش نیاز به آهن
  • عوارض:
    • افزایش ریسک عوارض بارداری
    • اختلال نورولوژیک جنین
  • درمان: مکمل خوراکی آهن
منابع

1.

Short MW, Domagalski JE. Iron deficiency anemia: evaluation and management.. Am Fam Physician. 2013; 87(2): p.98-104. pmid: 23317073. | Open in Read by QxMD

2.

Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician. 2007; 75(5): p.671-678. pmid: 17375513. | Open in Read by QxMD

3.

National Institutes of Health. Who Is at Risk for Iron-Deficiency Anemia?. https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/ida/atrisk. Updated: March 26, 2014. Accessed: February 28, 2017.

4.

Schrier SL. Causes and Diagnosis of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/causes-and-diagnosis-of-iron-deficiency-and-iron-deficiency-anemia-in-adults. Last updated January 10, 2017. Accessed February 28, 2017.

5.

Laura Percy, Diana Mansour. Iron deficiency and iron-deficiency anaemia in women’s health. The Obstetrician & Gynaecologist. 2017; 19(2): p.155-161. doi: 10.1111/tog.12368.| Open in Read by QxMD

6.

Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia. N Engl J Med. 2015; 372(19): p.1832-1843. doi: 10.1056/nejmra1401038.| Open in Read by QxMD

7.

Kazal LA Jr. Prevention of iron deficiency in infants and toddlers.. Am Fam Physician. 2002; 66(7): p.1217-24. pmid: 12387433. | Open in Read by QxMD

8.

Sostres C, Gargallo CJ, Lanas A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Res Ther. 2013; 15(Suppl 3): p.S3. doi: 10.1186/ar4175.| Open in Read by QxMD

9.

Institute of Medicine (US) Committee on Use of Dietary Reference Intakes in Nutrition Labeling. Dietary Reference Intakes, Guiding Principles for Nutrition Labeling and Fortification. Washington, D.C.: National Academies Press; 2003

10.

Anderson GJ, McLaren GD. Iron Physiology and Pathophysiology in Humans. Springer Science & Business Media; 2012

11.

Powers JM, Mahoney DH. Iron Deficiency in Infants and Children <12 Years: Screening, Prevention, Clinical Manifestations, and Diagnosis. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/iron-deficiency-in-infants-and-children-less-than12-years-screening-prevention-clinical-manifestations-and-diagnosis. Last updated December 14, 2017. Accessed April 4, 2018.

12.

Novacek G. Plummer-Vinson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2006; 1(36). doi: 10.1186/1750-1172-1-36.| Open in Read by QxMD

13.

OMICS International. Angular Cheilitis. http://research.omicsgroup.org/index.php/Angular_cheilitis. Updated: February 28, 2017. Accessed: February 28, 2017.

14.

Khan Y, Tisman G. Pica in iron deficiency: a case series. J Med Case Reports. 2010; 4: p.86. doi: 10.1186/1752-1947-4-86.| Open in Read by QxMD

15.

  1. Bhagavan N. Medical Biochemistry. Elsevier; 2001

16.

Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014

17.

Bermejo F, García-López S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol. 2009; 15(37): p.4638-4643. pmid: 19787826. | Open in Read by QxMD

18.

Wei K-Y, Yan Q, Tang B, et al. Hookworm infection: a neglected cause of overt obscure gastrointestinal bleeding. Korean J Parasitol. 2017; 55(4): p.391-398. doi: 10.3347/kjp.2017.55.4.391.| Open in Read by QxMD

19.

Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Intern Med. 2012; 157(1): p.49-58. doi: 10.7326/0003-4819-157-1-201206190-00429.| Open in Read by QxMD

20.

Auerbach M;Landy H;Simpson L; Schrier S;. Anemia in Pregnancy. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-pregnancy?search=IDA%20in%20pregnancy&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H3268251460&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H3161335062. Last updated March 11, 2019. Accessed March 21, 2019.

21.

Dietel M, Suttorp N, Zeitz M, et al.. Harrisons Innere Medizin (2 Bände). ABW Wissenschaftsverlagsgesellschaft (2005); 2005

22.

Miller JL. Iron deficiency anemia: a common and curable disease. Cold Spring Harb Perspect Med. 2013; 3(7). doi: 10.1101/cshperspect.a011866.| Open in Read by QxMD

23.

Soe-Lin S, Apte SS, Andriopoulos B Jr. Nramp1 promotes efficient macrophage recycling of iron following erythrophagocytosis in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009; 106(14): p.5960-5965. doi: 10.1073/pnas.0900808106.| Open in Read by QxMD

24.

University of Washington. Iron Absorption. https://courses.washington.edu/conj/bess/iron/iron.htm. Updated: February 28, 2017. Accessed: February 28, 2017.

25.

Medical Pictures Info. Koilonychia. url: http://medicalpicturesinfo.com/wp-content/uploads/2011/11/Koilonychia-1.jpg

error: محتوا محافظت‌شده می‌باشد