جدول محتوا
پیوند بای‌پس شریان کرونری (CABG)
خلاصه
CABG نوعی تکنیک رواسکولاریزاسیون قلبی است که برای درمان بیماران با تنگیِ قابل توجه و علامتدار شریان کرونری (یا شاخه‌های آن) استفاده می‌شود. قسمت تنگ شده به وسیله‌ی یک اتوگرافت شریانی (مثلاً شریان توراسیک داخلی) یا وریدی (مثلاً ورید صافن بزرگ) دور زده می‌شود و موجب برقراری مجدد جریان خون به قسمت ایسکمیک میوکارد می‌گردد. این عمل ممکن است با کمک ماشینِ bypass قلبی-ریوی (CABG معمولی، از طریق توراکوتومی انجام می‌گیرد) یا روی قلب در حال ضربان (CABG بدون پمپ، CABG مستقیم با حداقل تهاجم) انجام گیرد. علاوه بر ریسک‌های کلی جراحی، عوارض اصلی مرتبط با CABG شامل انسداد گرافت و سندرم پست پریکاردیوتومی می‌باشد. این فرایند نسبت به دارو درمانی، علائم را بسیار بهتر بهبود می‌بخشد و در بیماری کرونری که چند رگ درگیر باشد نسبت به PCI ارجح است.
اندیکاسیون‌ها
بعد از این که تظاهرات بالینی، یافته‌های کاتتریزاسیون کرونری، عملکرد قلبی و وضعیت کلی بیمار به دقت بررسی شدند، اندیکاسیون CABG بررسی می‌شود:
- تنگی درجه بالای شاخه اصلی چپ شریان کرونری
- تنگی قابل توجه (>70%) قسمت پروگزیمال شریان چپ نزولی قدامی (LAD)، همراه با بیماری 2-vessel یا 3-vessel
- بیماری علامتدار 2-vessel یا 3-vessel
- آنژین ناتوان‌کننده علی رغم درمان دارویی صورت گرفته
- عملکرد ضعیف بطن چپ، با میوکاردی که با رواسکولاریزاسیون می‌تواند به عملکرد نرمال برگردد.
- آنژین بعد از انفارکتوس
- اندیکاسیون CABG اورژانسی
- انفارکتوس میوکاردی بدون ST elevation یا همان Non-STEMI همراه با رخداد همزمان ایسکمی که به درمان دارویی یا PCI پاسخ‌گو نباشد.
- STEMI با پاسخ ناکافی به تمامی اقدامات غیرجراحی
- ایسکمی قابل توجه در حال رخداد، عوارض تروماتیک، یا انسداد تهدید کننده در STEMI، بعد از شکست خوردن PCI یا CABG اخیر
کنترااندیکاسیون‌ها
هیچ کنترااندیکاسیون مطلقی برای CABG وجود ندارد. کنترااندیکاسیون‌های نسبی شامل:
- بیماران بدون علامت با خطر پایین انفارکتوس میوکارد یا مرگ
- داشتن بیماری همراه (مثلاً COPD، هایپرتنشن ریوی یا بیماری سیستمیک)
فرایند و چگونگی انجام آن
- مروری کلی بر اقدامات
- توراکوتومی (باز کردن قفسه سینه) از طریق استرنوتومی در خط وسط ← bypass کاردیوپولمونری (ماشین قلب-ریه) ←ایست کاردیوپلژیک قلب ← آناستوموزِ عروق bypass ، دیستال به تنگی شریان کرونری با استفاده از عروق اتولوگ (از خود فرد)
- انواع گرافت
- گرافت شریانی
- شریان توراسیک داخلی (شریان پستانی داخلی)
- شریان رادیال
- گرافت وریدی (bypass آئورتوکرونری ورید صافن، یا ACVB)
- ورید صافن بزرگ (انتخاب اول در گرافت bypass وریدی)
- ورید صافن کوچک
- گرافت شریانی
هم گرفت‌های شریانی و هم گرفت‌های وریدی در CABG استفاده می‌شوند، اما گرفت‌های شریانی پبش‌آگهی و سازگاری بهتری نسبت به گرفت‌های وریدی دارند. گرفت‌های شایع عبارتند از:
چپ: شریان توراسیک داخلی (شریان پستانی داخلی)، که از دوطر از شریان ساب‌کلاوین نشأت می‌گیرد، شایع‌ترین گرفت مورد استفاده است. (به دلیل سازگاری بیشتر و طولانی‌تر بودن پایداری طولانی-مدتش نسبت به گرفت‌های دیگر)
میانی: شریانرادیال. پیش از برداشتن این شریان باید تست آلن انجام شود تا از خونرسانی کافی دست توسط شریان اولنار اطمینان حاصل کنیم.
راست: ورید صافن بزرگ اولین انتخاب وریدی برای گرفت است. این ورید طولانی است، موقعیتی سطحی دارد و از طریق جراحی می‌توان به سادگی به آن دسترسی پیدا کرد.
- انواع CABG
- فرایند جایگزین: تداخل کرونری از طریق پوست (PCI)
- مزایا: موربیدیتیِ هنگام عمل کاهش یافته، هزینه کمتر، بستری کمتر
- معایب: احتمال بالای نیاز دوباره به عمل💬
- ثابت شده که CABG روش ارجح بلند مدتِ رواسکولاریزاسیون در بیماری multivessel با خطر بالا (دیابتی یا عملکرد بطن چپ پایین)، مواردی مشخص از بیماری شریان کرونری دو رگی (2-vessel) شدید و تمام بیماران با بیماری شریان کرونری سه رگی (3-vessel) می‌باشد.💬
- PCI در بیماران علامتدار با انسداد کم خطر (انسداد تک رگی (single-vessel) یا دو رگی خفیف) ارجح است.
نکته مهم: برای کاهش خطر رخداد ایسکمی میوکاردی، درمان بلند مدت با داروهای ضدپلاکتی (مثلاً آسپیرین) مورد نیاز است!
(1) گرافت شریانی: شریان پستانی داخلی چپ (LIMA) به شریان کرونری نزولی قدامی تحتانی (LAD) گرافت زده شده – به بافت چربی که اطراف شریان را احاطه کرده دقت کنید (قسمت سفید).
(2) گرافت وریدی: وریدها (معمولاً وریدهای صافن مورد استفاده قرار می‌گیرند) به شریان نزولی خلفی و شریان مارژینال چپ گرافت زده می‌شوند – دقت کنید که گرافت‌های وریدی مستقیماً به آئورت گرافت زده می‌شوند.
تست آلن برای ارزیابی کفایت گردش خون کلترال کفت دستی از طریق شریان رادیال و اولنار، قبل از سوراخ کردن یا برداشتن این عروق استفاده می‌شود.
(1) برای درناژ مویرگ‌ها و شریانچهضهای کف دست از بیمار می‌خواهیم که دست خود را بلند کند (یا مشت کند)
(2) برای بستن خونرسانیِ کف دست، به صورت همزمان روی شریان اولنار و رادیال فشار وارد میکنیم؛ اگر انسداد شریانی به صورت کامل انجام گرفت، کف دست باید رنگ پریده شود.
(3) درحالی‌که یکی از شریان‌ها را در همان حالت نگه می‌داریم، دیگری را آزاد میکنیم.
عوارض
عوارض قلبی
- اختلال عملکرد میوکاردی💬
- سندرم پست‌پریکاردیوتومی: پریکاردیت خودایمنی تب‌دار یا پلوریتی که ممکن است 1 تا 6 هفته بعد از جراحی قلبی رخ دهد.
- تظاهرات
- تب، بی‌حالی
- درد قفسه سینه، با یا بدون تنگی نفس
- تاکی‌کاردی
- فریکشن راب پریکاردی
- درمان
- داروهای ضد التهابی: داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) یا پردنیزون
- درناژ پریکاردی
- جراحی: ایجاد یک پنجره پریکاردی از طریق توراکوتومی یا به وسیله‌ی یک بالون کاتتر
- تامپوناد قلبی بعد از عمل با شوک کاردیوژنیک
- انسداد در bypass
- آریتمی
- تظاهرات
عوارض مدیاستینال
- مدیاستینیت حاد بعد از عمل
- کلونیزاسیون بینی با استافیلوکوکوس اورئوس حساس به متی سیلین قبل از عمل با افزایش بروز مدیاستینیت بعد از عمل همراه است.
- تظاهرات: تب، درد قفسه سینه، افزایش WBC و اینکه CXR پهن شدن مدیاستن را نشان می‌دهد.
- درمان: جراحی (درناژ و دبریدمان)، آنتی‌بیوتیک بلند مدت (حداقل 4 تا 6 هفته)
- خونریزی مدیاستینال💬
- تظاهرات: خون اضافی (بالای 100 تا 200 میلی‌لیتر در ساعت) در درناژ لوله قفسه سینه؛ برون ده قلبی کاهش یافته، هموگلوبین، فشار خون یا برون ده ادراری کاهش یافته؛ CXR پهن شدن مدیاستن را نشان می‌دهد.
- درمان: بالابردن فشار راه هوایی برای ونتیلاسیون مصنوعی؛ اکسپلور (بازکردن) مدیاستن طی عمل جراحی
دیگر عوارض
- عوارض ناشی از استرنوتومی (عفونت زخم، جدا شدگی استرنوم، استئومیلیت استرنوم و …)
- نارسایی کلیوی بعد از عمل
- اختلال نورولوژیک و کما
نتیجه و پیش‌آگهی
- پیش‌آگهی CABG وابسته به چندین عامل است، مثل مکان آناتومیک و شدت تنگی، وجود بیماری همراه، سن بیمار و میزان فعالیت بدنی قبل از عمل.
- گرافت‌های موفقیت آمیز معمولاً 8 تا 15 سال دوام دارند و survival بالایی دارد (کاهش مرگ و میر 5 ساله خصوصاً در بیماران با بیماری سه رگی).
- حتی بعد از CABG هم پیشرفت آرتریواسکلروز ممکن است رخ دهد.💬
1.
Bilal RH. Coronary Artery Bypass Grafting. In: Coronary Artery Bypass Grafting. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/1893992-overview. April 4, 2014. Accessed April 10, 2017.
2.
Tan W. Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) Guidelines. In: Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) Guidelines. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/2500047-overview. April 22, 2016. Accessed April 9, 2017.
3.
Shan L, Saxena A, Mcmahon R, Newcomb A. Coronary artery bypass graft surgery in the elderly: a review of postoperative quality of life. Circulation .2013; 128(21): p.2333-2343. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000729.| Open in Read by QxMD
4.
Horenstein MS. Postpericardiotomy Syndrome. In: Postpericardiotomy Syndrome. New York, NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/891471-overview. December 10, 2015. Accessed April 10, 2017.
5.
Shea MJ. Coronary Artery Bypass Grafting (CABG). http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/cardiovascular-tests-and-procedures/coronary-artery-bypass-grafting-cabg. Updated: February 1, 2016. Accessed: April 10, 2017.
6.
Herold G. Internal Medicine. Cologne, Germany: Herold G; 2014