صفحه اصلی > قلب و عروق > سندرم کرونری حاد (ACS)
سندرم کرونری حاد (ACS) تظاهر بالینی انفارکشن میوکارد است و معمولاً در بیمارانی که درد سینهای نوظهور مشکوک به دارا بودن منشاء ایسکمی قلبی، تشخیص روتین است. یافتههای بالینی (مثلاً شروع و ویژگیهای تشخیصی درد و شرح حال بیمار) در ترکیب با ECG و تروپونین روشهای اصلی تشخیص میباشند. بر اساس یافتههای ECG، بیماران به دو دستهی دارای برآمدگی قطعهی-ST یا STE-ACS یا بدون برآمدگی قطعهی ST یا NSTE-ACS دستهبندی میشوند. بسته به سطح تروپونین قلبی (cTn) سرم، میتوانیم NSTE-ACS را به دو دستهی NSTEMI یا آنژین ناپایدار (UA) تقسیم کنیم. بیماران دارای STE-ACS احتیاج به واسکولاریزاسیون مجدد فوری دارند. زمانبندی و ضرورت واسکولاریزاسیون مجدد برای درمان NSTE-ACS بر اساس ریسک فاکتورهای متعددی تعیین میشود. تمام بیماران دارای ACS، درمان ضدپلاکتی دوگانه و در اوایل بیماری درمان ضد انعقادی دریافت میکنند. درمان بیشتر (مثلاً با بتابلاکرها یا اکسیژن)، به کم کردن علائم کمک میکند و میتواند اثر مثبتی روی میزان مرگ و میر داشته باشد.
این مقاله بیشتر روی مدیریت اولیهی بیماران ACS تمرکز دارد. برای دیدن اطلاعات بیشتر در مورد هیستوپاتولوژی بیماری و مدیریت طولانی مدت آن، بخش “انفارکشن میوکارد” را ببینید.
انواع اختلالات که ممکناست در عروق کرونری رخ بدهند و منجر به ایسکمی بافت قلب شوند.
در پلاک آسیب پذیر، حوضچه (تجمع) لیپید توسط یک کلاهک فیبروزی نازک احاطه شده و کمی مجرای شریانی را باریکتر کرده است. در پلاکهای پایدار، حوضچه لیپید توسط یک کلاهک فیبروزی ضخیم پوشیده شده و منجر به باریک شدن زیاد مجرای شریانی میشود.
مرور کلی سندروم کرونری حاد (ACS) | |||
NSTE-ACS | STE-ACS | ||
آنژین ناپایدار (UA) | انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST یا NSTE-MI | انفارکتوس میوکارد با صعود قطعه ST یا STE-MI | |
توصیف |
|
|
|
تظاهرات بالینی |
| ||
پاتوفیزیولوژی |
|
|
|
تروپونین قلبی |
|
|
|
یافتههای ECG |
|
|
|
درمان |
|
|
نکته مهم: زیردستههای ACS را نمیتوان تنها با تظاهرات بالینی تمایز داد.
نکته: باور همگانی این است که تظاهرات STEMI شدیدتر از علائم NSTEMI است، اما در واقع همیشه این گونه نیست.
فاکتورهای افزایندهی تقاضای قلبی برای اکسیژن (مثلاً فعالیت بدنی یا قرارگیری در معرض سرمای شدید) میتوانند در یک بیمار دارای بیماری شریان کرونری، رخداد یک انفارکشن میوکاردی حاد را تحریک کنند.
© AMBOSS
رویکرد تشخیصی
تذکر: بیماران مشکوک به داشتن STE-ACS باید بلافاصله برای انجام درمان ریواسکولاریزاسیون ارزیابی شوند.
ECG دارای 12-لید
تذکر: یافتههای ECG ممکناست در عرض چند دقیقه تغییر کنند و برآمدگی-ST ممکناست پدیدار یا ناپدید شود.
تروپونین قلبی
اکوکاردیوگرافی ترانس نوراسیک (TTE)
TTE معمولاً لازم نیست و نباید درمان برقراری مجدد خونرسانی را به تأخیر انداخت. اگرچه ممکناست در بیماران دارای علائم آتیپیک یا در صورتی که تشخیص قطعی نباشد، یک مطالعهی بسیار مفید واقع شود.
تذکر: تصویربرداری نباید منجر به تأخیر در درمان ACS شود.
تذکر: ابزارهای طبقهبندی ریسک در مورد STEMI مناسب نیستند: بیماران مشکوک به STEMI باید بلافاصله ارزیابی ریواسکولایزاسیون (بررسی عروق کرونری) شوند.
امتیاز TIMI برای NSTE-ACS | |
ویژگیها | امتیاز |
سن ≥ 65 سال | 1 |
≥ 3 ریسک فاکتور CAD (مثلاً سابقهی خانوادگی CAD، دیابت شیرین، مصرف دخانیات، HTN یا فشارخون بالا و هایپرکلسترولمی) | 1 |
CAD شناخته شده (استنوز > 50%) | 1 |
≥ 2 حادثهی مربوط به آنژین شدید در 24 ساعت گذشته | 1 |
مصرف آسپرین (ASA) در 7 روز گذشته | 1 |
انحراف قطعه-ST به صورت ≥ 0.5mm | 1 |
بالا بودن بیومارکرهای قلبی | 1 |
تفسیر– امتیاز 0-1 (ریسک پایین): به نفع استراتژی مربوط به درمان ایسکمی– امتیاز ≥ 2 (ریسک متوسط و بالا): به نفع استراتژی درمانی تهاجمی |
تذکر: در هر بیمار دارای برآمدگی-ST در ECG باید بلافاصله ضرورت انجام ریواسکولاریزاسیون (برقراری مجدد جریان خون در شریان کرونری) را بررسی کرد.
ECG (سرعت نوار: 50mm/s)
تصویر بالا: ECG نرمال
تصویر پایین: موج T بسیار بلند و شبیه پاهای اختاپوس. در بیمارانی که تون واگی بالایی دارند، این ویژگی موج T فیزیولوژیک است؛ اما در مواردی مثل هایپرکالمی پاتولوژیک به حساب میآید و حتی ممکناست یک نشانهی اولیه از انفارکشن میوکاردی باشد.
© AMBOSS
ECG شماتیک (سرعت نوار: 50mm/s)
© AMBOSS
سرعت نوار: 50mm/s
(A) قطعه ST طبیعی
(B) فروافتادگی دارای شیب رو به پایین قطعه ST (مثلاً در ایسکمی میوکارد)
(C) فروافتادگی دارای شیب بالارو ST (مثلاً در فعالیت فیزیکی، در صورتی که در بستر ایسکمی رخ داده باشد، با امواج T برجسته همراه است)
(D) فروافتادگی افقی ST (مثلاً در ایسکمی میوکاردی)
(E) فروافتادگی ST خم شده (مثلاً در مسمومیت با دیگوکسین)
© AMBOSS
ECG 12-لیدی (سرعت نوار: 25mm/s)
Source: “ECG 001.jpg” by Glenlarson, Wikimedia Commons, licensed under CC BY-SA 3.0.
ECG 12-لیدی (سرعت نوار 25mm/s)
Source: © IMPP
ECG 12-لیدی (سرعت نوار 25mm/s)
Source: © IMPP
ECG دارای 12-لید (سرعت نوار: 25mm/s)
این یافتهها نشانگر وجود یک انفارکشن میوکاردی قدامی حاد همراه با برآمدگی ST هستند.
Source: “MI in LBBB 01 (CardioNetworks ECGpedia)” by CardioNetworks: Drj, Wikimedia commons, licensed under CC BY-SA 3.0
ECG دارای 12-لید (سرعت نوار: 25mm/s)
Source: “Inferior and RtV MI 12 lead.jpg” by James Heilman, MD, Wikimedia Commons, licensed under CC BY-SA 4.0.
ECG دارای 12-لید (سرعت نوار: 25mm/s) یک بیمار 55 ساله مذکر، که هنگام تست ورزش اخذ شده است
خط زمانی کلاسیک مربوط به تغییرات ECG در STEMI
نکته مهم: زنجیرهی تغییرات ECG در عرض چند ساعت تا چند روز: امواج T بسیار بلند و ناگهانی← برآمدگی ST ← موج Q پاتولوژیک ← وارونگی موج-T ← نرمال شدن قطعه-ST← نرمال شدن موج T
نکته مهم: ارزیابی برآمدگی-ST در صورت وجود بلاک شاخهی چپ قلب (LBBB) ممکناست دشوار باشد. در صورتی که شک بالینی به ایسکمی میوکارد زیاد باشد، بیماران دارای این شرایط باید مانند بیماران دارای STEMI تأیید شده تحت درمان قرار گیرند.
یک نمایش کلی از تغییرات تیپیکی که به مرور زمان در ECG مربوط به STEMi رخ میدهد؛ در بالین ممکن است زمان رخداد این تغییرات و مورفولوژیهای به دست آمده متفاوت باشند.
© AMBOSS
میتوانیم از معیار Sgarbossa برای ارزیابی ECG های مربوط به ایسکمی حاد در بیماران دارای بلاک شاخهی چپ (LBBB) یا بیمارانی که ریتم ضربانسازی بطنی دارند، استفاده کرد. در صورت وجود هرکدام از سه معیار نام برده، احتمال وجود ایسکمی حاد زیاد است.
© AMBOSS
توصیههای زیر به طور کلی مربوط گایدلاینهای AHA/ACC سال 2013 در بارهی مدیریت STE-ACS هستند.
تذکر: “زمان اصل کار است“: ریواسکولاریزاسیون باید بلافاصله در بیماران دارای STEMI انجام شود! تمام مداخلههای دیگر در اولیتهای بعدی قرار میگیرند!
ریواسکولارزاسیون بلافاصله
آنژیوگرافی اورژانسی با PCI
آنژیوگرافی کرونری (منظر مورب قدامی راست) یک بیمار دارای انفارکشن میوکاردی حاد
شریان کرونری نزولی قدامی چپ (LAD، شریان بینبطنی قدامی) انسداد پیدا کرده است (با خط چین نمایش داده شده)
LCA: شریان کرونری چپ؛ LCX: شاخهی سیرکامفلکس شریان کرونری چپ؛ DB: شاخهی دیاگونال
Source: © IMPP
آنژیوگرافی کرونری (منظر مورب قدامی راست)
سیم هدایتی (خط سفید) و کاتتر (خط چین سفید) در داخل شریان نزولی قدامی چپ (LAD) دیده میشوند. برای برقراری مجدد جریان خون رگ مسدود شده، از تکنیک جاگذاری بالن پس از ناحیهی باریک یا استنوز استفاده شده است. برای برقراری مجدد و کامل جریان خون قسمت تنگ باقیماندهی LAD (محل قطع شدن پوشش سبز)، باید یک استنت تعبیه کنیم.
LCA: شریان کرونری چپ؛ LCX: شاخهی سیرکامفلکس؛ DB: شاخهی دیاگونال
Source: © IMPP
تذکر: حتی اگر لیز فیبرینی موفقیت آمیز باشد، باز هم PCI باید انجام شود.
کنترااندیکاسیونهای شایع برای مصرف فیبرینولیتیکها در STEMI و معادلهای STEMI | |
کنترااندیکاسیونهای مطلق |
|
کنترااندیکاسیونهای نسبی |
|
تذکر: استرپتوکیناز (streptokinase) یک داروی به شدت آنتیژنی و غیراختصاصی برای لیز فیرین است. مصرف این دارو در صورتی بیمار که در طول 6 ماه گذشته با استرپتوکیناز تماس داشته باشد، کنترااندیکاسیون دارد.
درمان ضدپلاکتی دوگانه (DAPT) و درمان ضدانعقادی در STEMI | ||
کلاس دارو | رژیم درمانی در صورتی که بیمار PCI انجام داده باشد | رژیم درمانی در صورتی که بیمار داروهای لیزکنندهی فیبرین دریافت کرده باشد |
درمان ضدپلاکتی دوگانه (DAPT) |
|
|
درمان ضدانعقادی |
|
|
مهارکنندهی گلیکوپروتئین IIb/IIIa (GPI) |
|
|
بیماران دارای NSTE-ACS بر اساس وجود سطح بالای تروپونین قلبی (cTN) به عنوان NSTEMI و در صورت نبود سطح بالای این مارکر بیوشیمایی به عنوان آنژین ناپایدار (UA) دستهبندی میشوند. یک نکتهی کلیدی برای مدیریت این شرایط ارزیابی ضرورت و زمانبندی انجام PCI است (در NSTE-ACS داروهای لیزکنندهی فیبرین اندیکاسیون ندارند). در بیمارانی که از لحاظ مودینامیک ناپادارند یا بیمارن دارای آنژین مقاوم به درمان لزم است به صورت فوری PCI انجام دهیم (یعنی این بیماران را مانند بیماران STEMI مدیریت میکنیم). امتیازهای درجهبندی خطر متعدد (مثلاً امتیازهای HEART، TIMI و GRACE) برای تعیین یک استراتژی درمانی مناسب کمککنندهاند، اما برای قضاوت بالینی نباید فقط به آنها تکیه کرد. درمان ضدپلاکتی دوگانه و درمان ضدانعقادی در اوایل بیماری اندیکاسیون دارند و رژیمهای ترجیحی براساس ریسکفاکتورهای بیمار و زمانبندی ریواسکلاریزاسیون متغییراند. بعضی از بیماران NSTE-ACS دارای ریسک پایین را میتوان به صورت نظارتی مدیریت کرد.
تذکر: برای شناسایی STEMI یا یافتههای معادل STEMI، سعی کنید در صورتی که ECG اولیه برای تشخیص ناکافی بود یا هر تغییری در علائم رخداد ، ECG ها را تکرار کنید.
توصیههای زیر به طور کلی براساس گایدلاینهای AHA/ACC سال 2014 برای مدیریت NSTE-ACS جمعآوری شدهاند.
زمانبندی وابسته-به ریسک برای انجام ریواسکولاریزیاسیون
زمانبندی وابسته به ریسک ریواسکولاریزاسیون (برقراری مجد جریان خون کرونری) در NSTE-ACS | ||
استراتژی ریواسکولاریزاسیون | میزان خطر | معیارها |
ریواسکولاریزایسون اضطراری (< 2 ساعت) |
|
|
استراتژی تهاجمی زودهنگام (< 24 ساعت) |
|
|
تهاجمی تأخیری (24-72 ساعت) |
|
|
مربوط به ایسکمی |
|
|
تذکر: بیماران دارای NSTEMI که همزمان شرایط همودینامیک ناپایدار، آنژین مقاوم به درمان، شک به انفارکشن خلفی و/ یا انسداد رگ-اصلی چپ دارند، باید PCI اضطراری (در عرض < 2 ساعت) شوند، حتی اگر برآمدگی ST هم وجود نداشته باشد.
تذکر: درمان لیز فیبرینی در بیماران دارای آنژین ناپایدار یا NSTEMI، اندیکاسیونی ندارد.
درمان ضدپلاکتی و ضدانعقادی در NSTE-ACS
درمان ضدپلاکتی دوگانه (DAPT) و درمان ضدانعقادی در NSTEMI | |
کلاس دارو | رژیم |
درمان ضدپلاکتی دوگانه (DAPT) |
|
درمان ضدانعقادی |
|
مهارکنندهی گلیکوپروتئین IIb/IIIa (GPI) |
|
درمان نظارتی
درمان کمکی در ACS
داروهای کمکی در درمان ACS | |||
کلاس دارو | دارو | اندیکاسیونها | کنترااندیکاسیون ها و نکات بیشتر |
نیتراتها |
|
| |
بتابلاکرها |
| ||
اپیوئیدها |
|
| |
مهارکنندههای ACE/ ARB |
|
|
|
آنتاگونیستهای آلدسترون |
|
|
|
استاتین دارای شدت-بالا |
|
|
|
نکته مهم: درمان دارویی حاد در ACS رامیتوان با عبارت “MONA” به خاطر سپرد: Morphine، Oxygen، Nitroglycerin و Aspirin. اما به یاد داشته باشید که: مورفین، اکسیژن مکمل و نیتروگلیسرین لزوماً برای تمام بیماران اندیکاسیون ندارند (بخش “اندیکاسیونها” را ببینید).
اندازهگیریهای حمایتی
بخش “تشخیصهای افتراقی درد سینهای” را ببینید.
تشخیصهای افتراقی تروپونین افزایش یافته
تشخیصهای افتراقی برآمدگی ST در ECG
تشخیصهای افتراقی نام برده در اینجا کامل نیستند.
1.
O’Gara PT, Kushner FG, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation .2013; 127(4). doi: 10.1161/cir.0b013e3182742cf6.| Open in Read by QxMD
2.
3.
Braunwald E. Unstable angina and non–ST elevation myocardial infarction. Am J Respir Crit Care Med .2012; 185(9): p.924-932. doi: 10.1164/rccm.201109-1745ci.| Open in Read by QxMD
4.
Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition (Vol.1 & Vol.2). McGraw-Hill Education / Medical; 2018
5.
Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M. Rosen’s Emergency Medicine. Philadelphia, PA: Elsevier Health Sciences; 2018
6.
Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J .2017; 39(2): p.119-177. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.| Open in Read by QxMD
7.
Roffi M, Patrono C, Collet J-P, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J .2015; 37(3): p.267-315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.| Open in Read by QxMD
8.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol .2018; 72(18): p.2231-2264. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.1038.| Open in Read by QxMD
9.
Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ .2006; 333(7578): p.1091. doi: 10.1136/bmj.38985.646481.55.| Open in Read by QxMD
10.
Fox KAA, FitzGerald G, Puymirat E, et al. Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score. BMJ Open .2014; 4(2): p.e004425. doi: 10.1136/bmjopen-2013-004425.| Open in Read by QxMD
11.
Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Netherlands Heart Journal .2008; 16(6): p.191-196. doi: 10.1007/bf03086144.| Open in Read by QxMD
12.
McCord J, Cabrera R, Lindahl B, et al. Prognostic Utility of a Modified HEART Score in Chest Pain Patients in the Emergency Department. Circ Cardiovasc Qual Outcomes .2017; 10(2). doi: 10.1161/circoutcomes.116.003101.| Open in Read by QxMD
13.
Mahler SA, Stopyra JP, Apple FS, et al. Use of the HEART Pathway with high sensitivity cardiac troponins: A secondary analysis. Clin Biochem .2017; 50(7-8): p.401-407. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2017.01.003.| Open in Read by QxMD
14.
Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, et al. The HEART Pathway Randomized Trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes .2015; 8(2): p.195-203. doi: 10.1161/circoutcomes.114.001384.| Open in Read by QxMD
15.
Ramjane Khalill, MD, Lei Han, MD, Chang Jing, PhD, and He Quan, PhD. The use of risk scores for stratification of non-ST elevation acute coronary syndrome patients. Experimental & Clinical Cardiology .2009. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2722456/pdf/ecc14e025.pdf.
16.
Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, et al. The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non–ST Elevation MI. JAMA .2000; 284(7): p.835. doi: 10.1001/jama.284.7.835.| Open in Read by QxMD
17.
Kjell Nikus, Yochai Birnbaum, Markku Eskola, Samuel Sclarovsky, Zhan Zhong-qun, and Olle Pahlm. Updated Electrocardiographic Classification of Acute Coronary Syndromes. Current Cardiology Reviews .2014. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4040874/.
18.
Jain S, Ting HT, Bell M, et al. Utility of Left Bundle Branch Block as a Diagnostic Criterion for Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol .2011; 107(8): p.1111-1116. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.12.007.| Open in Read by QxMD
19.
Chang AM, Shofer FS, Tabas JA, Magid DJ, McCusker CM, Hollander JE. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. Am J Emerg Med .2009; 27(8): p.916-921. doi: 10.1016/j.ajem.2008.07.007.| Open in Read by QxMD
20.
Widimsky P, Rohac F, Stasek J, et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy?. Eur Heart J .2011; 33(1): p.86-95. doi: 10.1093/eurheartj/ehr291.| Open in Read by QxMD
21.
Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle-Branch Block. N Engl J Med .1996; 334(8): p.481-487. doi: 10.1056/nejm199602223340801.| Open in Read by QxMD
22.
Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Ann Emerg Med .2012; 60(6): p.766-776. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.119.| Open in Read by QxMD
23.
Switaj TL, et al. Acute Coronary Syndrome: Current Treatment.. Am Fam Physician .2017; 95(4): p.232-240. pmid: 28290631. | Open in Read by QxMD
24.
Squire IB, et al. Humoral and cellular immune responses up to 7·5 years after administration of streptokinase for acute myocardial infarction. Eur Heart J .1999; 20(17): p.1245-1252. doi: 10.1053/euhj.1999.1528.| Open in Read by QxMD
25.
Nikus K, Pahlm O, Wagner G, et al. Electrocardiographic classification of acute coronary syndromes: a review by a committee of the International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology. J Electrocardiol .2010; 43(2): p.91-103. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2009.07.009.| Open in Read by QxMD
26.
Montalescot G, Pitt B, Lopez de Sa E, et al. Early eplerenone treatment in patients with acute ST-elevation myocardial infarction without heart failure: The Randomized Double-Blind Reminder Study. Eur Heart J .2014; 35(34): p.2295-2302. doi: 10.1093/eurheartj/ehu164.| Open in Read by QxMD
27.
Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015
28.
Le T, Bhushan V, Chen V, King M. First Aid for the USMLE Step 2 CK. McGraw-Hill Education; 2015
29.
Marx JA, Hockberger RS, Walls RM et al. Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice. Philadelphia, PA: Saunders; 2013
30.
Reeder GS, Awtry E, Mahler SA. Initial evaluation and management of suspected acute coronary syndrome (myocardial infarction, unstable angina) in the emergency department. In: Post TW, ed. UpToDate .Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?source=machineLearning&search=atypical%20Mi%20causes&selectedTitle=2~150§ionRank=1&anchor=H14#H14. Last updated October 3, 2016. Accessed February 22, 2017.
31.
Goljan EF. Rapid Review Pathology. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2018
32.
Le T, Bhushan V, Sochat M, Chavda Y, Zureick A. First Aid for the USMLE Step 1 2018. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2017
33.
European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones.. J Hepatol .2016; 65(1): p.146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005.| Open in Read by QxMD
34.
Tao Le, Vikas Bhushan, Deol M, Reyes G. First Aid for the USMLE Step 2 CK, Tenth Edition. New York: McGraw-Hill Education; 2018
35.
Wu S-D. Effects of narcotic analgesic drugs on human Oddi’s sphincter motility. World Journal of Gastroenterology .2004; 10(19): p.2901. doi: 10.3748/wjg.v10.i19.2901.| Open in Read by QxMD
36.
Thune A, Baker RA, Saccone GTP, Owen H, Toouli J. Differing effects of pethidine and morphine on human sphincter of Oddi motility. Br J Surg .1990; 77(9): p.992-995. doi: 10.1002/bjs.1800770911.| Open in Read by QxMD
37.
Masudi T, Capitelli-McMahon H, Anwar S. Acute pain management in symptomatic cholelithiasis. World Journal of Gastrointestinal Surgery .2016; 8(10): p.713. doi: 10.4240/wjgs.v8.i10.713.| Open in Read by QxMD
38.
Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med .2013; 41(1): p.263-306. doi: 10.1097/ccm.0b013e3182783b72.| Open in Read by QxMD
39.
Schrör K, Nitschmann S. Kardiovaskuläre Sicherheit von Celecoxib. Internist (Berl) .2017; 58(8): p.863-865. doi: 10.1007/s00108-017-0260-x.| Open in Read by QxMD
40.
Blondell RD, Azadfard M et al.. Pharmacologic therapy for acute pain.. Am Fam Physician .2013; 87(11): p.766-72. pmid: 23939498. | Open in Read by QxMD
41.
McCarberg BH, Argoff CE. Topical diclofenac epolamine patch 1.3% for treatment of acute pain caused by soft tissue injury. Int J Clin Pract .2010; 64(11): p.1546-1553. doi: 10.1111/j.1742-1241.2010.02474.x.| Open in Read by QxMD
42.
Blondell R, Azadfard M, Wisniewski A. Pharmacologic Therapy for Acute Pain. Am Fam Physician. .2013. url: https://www.aafp.org/afp/2013/0601/p766.html#afp20130601p766-b29.
43.
Rushfeldt CF, Sveinbjørnsson B, Søreide K, Vonen B. Risk of anastomotic leakage with use of NSAIDs after gastrointestinal surgery. Int J Colorectal Dis .2011; 26(12): p.1501-1509. doi: 10.1007/s00384-011-1285-6.| Open in Read by QxMD
44.
Khanna IK, Pillarisetti S. Buprenorphine – an attractive opioid with underutilized potential in treatment of chronic pain.. Journal of pain research .2015; 8: p.859-70. doi: 10.2147/JPR.S85951.| Open in Read by QxMD