نفرولیتیازیس عبارت است از تشکیل همهی انواع سنگهای ادراری در کلیه؛ این سنگها ممکن است در هرجایی از مسیر ادراری از لگنچههای کلیوی گرفته تا مجرای ادراری (پیشآبراه) قرار بگیرند و انسداد ایجاد کنند. ریسک فاکتورهای آن شامل دریافت کم مایعات، میزان بالای سدیم، پورین و پتاسیم موجود در مواد غذایی است که به خاطر همین عوامل سطح کلسیم، اوریک اسید و اگزالاتِ ادراری افزایش یافته و به دنبال آن شخص مستعد سنگسازی میشود. سنگهای ادراری بیشتر از جنس کلسیم اگزالات هستند. تعداد کمتری از سنگها میتوانند از جنس اوریک اسید، استرووایت (به علت عفونت با باکتریهای تولید کنندهی اورهآز)، کلسیم فسفات یا سیستئین باشند. سنگ کلیه خود را با درد شدید و ناگهانیِ پهلو که به صورت کولیکی میباشد نشان میدهد. این درد میتواند به کشالهی ران، بیضهها (در مردان) یا لابیا ماژور (در زنان) انتشار پیدا کند (کولیک کلیوی یا کولیک حالبی) و معمولاً همراه با هماچوری میباشد. تشخیص بر اساس CT اسکن اسپیرال شکمی و لگنی بدون کنتراست و یا سونوگرافی برای یافتن سنگ میباشد. همچنین آنالیز ادراری برای ارزیابیِ عفونت همزمان مسیر ادراری و نسبت BUN/Cr برای ارزیابی عملکرد کلیوی استفاده میشود. در بیماران با سنگهای کوچک ادراریِ بدون عوارض که عفونت همزمان یا گشاد شدگیِ شدید مسیر ادراری دیده نمیشود را میتوان به صورت محافظه کارانه و با دادن مایعات (هیدراتاسیون) و داروهای مسکن درمان کرد که در نهایت سنگ کوچک بتواند به صورت خود به خود دفع شود. زمانی که سنگ به علت سایز بزرگ آن یا مکان نامناسب آن یا به هر علت دیگری به صورت خود به خود دفع نشود، اولین اقدام درمانیِ ما سنگشکنی موجی و یورترورنوسکوپی میباشد. اگر سنگ خیلی بزرگ بود از روش نفرولیتوتومی زیرجلدی استفاده میکنیم. بهترین روش پیشگیری از تشکیل سنگ مصرف فراوان مایعات میباشد. سنگهای دفع شده توسط بیمار که آن را جمع کرده باید برای بررسی شیمیایی به آزمایشگاه ارسال شوند چون در بسیاری از موارد گایدلاینهای مخصوص روش زندگی، تغییرات رژیم غذایی و/ یا شروع درمان دارویی (مثلاً دیورتیکهای تیازیدی، قلیایی کردن ادرار) برای جلوگیری از تشکیل سنگ جدید در آینده بسیار مفید میباشد.
انواع | بروز | اتیولوژی/ یافتههای مرتبط | pH ادراری | ظاهر کریستال | رادیواپاسیتی | پروفیلاکسی |
کلسیم اگزالات |
|
|
|
| ||
اوریک اسید |
|
|
|
|
| |
استرووایتی |
|
|
|
|
| |
کلسیم فسفات |
|
|
|
|
|
|
سیستین |
|
|
|
|
| |
گزانتین |
|
|
|
|
|
میکروگرافی از کریستالهای کلسیماگزالات در ادرار.
این کریستالها شکل ظاهری (مورفولوژی) 8 وجهی مربوط به کلسیماگزالات دیهیدرات را دارند.
Source: “Calcium oxalate crystals in urine“, NASA/JSC, Wikimedia Commons, NASA licensed under Public Domain
فوتومیکروگراف یک نمونهی ادراری داراری pH برابر با 5 (میکروسکوپ نوری)
یک خوشه از کریستالهای پاک، الماسی-شکل (لوزی مانند) قابل مشاهده است.
این یک تظاهر نشاندهندهی کریستالهای اسیداوریکی است. چنین کرستالهایی در بیماران مبتلا به نقرس یا در افراد سالم داراری رژیم غذایی پر-پروتئین دیده میشود. کریستالهای اسیداوریک ممکناست شکل بشکه-مانند و سوزن-مانند نیز داشته باشند (که در این تصویر دیده نمیشود).
Source: “Uric acid crystals (urine) – Ürik asit kristalleri (idrar) – 03.png” by Doruk Salancı, Wikimedia Commons, licensed under CC BY-SA 3.0.
فوتومیکروگراف یک نمونهی ادراری سگ
کریستالهای پاک، تکوجهی، مستطیلی و منشور مانند تشکیلیافته از منیزیم، آمونیوم و فسفات. در انسان، کریستالهای struvite فقط در نتیجهی یک عفونت مجاری ادراری فوقانی ناشی از یک ارگانیسم سازندهی-اورهآز (مثلاً گونههای پروتئوس و گونههای کلبسیلا) شکل میگیرند.
Source: “Struvite crystals dog with scale 1” by Joel Mills, Wikimedia Foundation, licensed under CC BY-SA 3.0.
فوتومیکروگراف کریستالهای سیستین در یک نمونه ادرار سگ (بزرگنمایی ×1000)
خوشهای از چندین کریستال پاکِ شش-وجهی دیده میشود.
این شکل ظاهری نشاندهندهی کریستالهای سیستینی است.
Source: “Cystine Crystals in Canine Urine Sediment.jpg” by Lance Wheeler, Wikimedia commons, licensed under CC BY-SA 4.0. Modifications: Image was cropped..\
انواع سنگها ادراری
سنگهای کلیسم اگزالات
نکته: بیماری کرون از طریق نقص در بازجذب اسید چرب باعث افزایش جذب اگزالات به خون میشود که در نهایت منجر به تشکیل سنگ کلیه خواهد شد.
میکروگرافی از کریستالهای کلسیماگزالات در ادرار.
این کریستالها شکل ظاهری (مورفولوژی) 8 وجهی مربوط به کلسیماگزالات دیهیدرات را دارند.
Source: “Calcium oxalate crystals in urine“, NASA/JSC, Wikimedia Commons, NASA licensed under Public Domain
نکته مهم: سنگهای اوریک اسیدی رادیولوسنت هستند (در عکس ساده دیده نمیشوند).
فوتومیکروگراف یک نمونهی ادراری داراری pH برابر با 5 (میکروسکوپ نوری)
یک خوشه از کریستالهای پاک، الماسی-شکل (لوزی مانند) قابل مشاهده است.
این یک تظاهر نشاندهندهی کریستالهای اسیداوریکی است. چنین کرستالهایی در بیماران مبتلا به نقرس یا در افراد سالم داراری رژیم غذایی پر-پروتئین دیده میشود. کریستالهای اسیداوریک ممکناست شکل بشکه-مانند و سوزن-مانند نیز داشته باشند (که در این تصویر دیده نمیشود).
Source: “Uric acid crystals (urine) – Ürik asit kristalleri (idrar) – 03.png” by Doruk Salancı, Wikimedia Commons, licensed under CC BY-SA 3.0.
نکته: عفونت مسیر ادراری موجب تشکیل سنگ استرووایتی شده و سنگ استرووایتی هم مسیر ادراری را مستعد ایجاد عفونت میکند.
X-ری شکم
یک رادیودانسیتهی کلسیفیه و شاخهدار بزرگ که روی پارانشیم کلیه را پوشانده است، دیده میشود. بهعلاوه بیمار اسکولیز شدید نیز دارد.
این شکل ظاهریً، تیپیک یک سنگ شاخگوزنی است که کالیسهای ماژور و لگنچهی کلیوی را درگیر کرده است.
Source: “Staghorn Kidney Stone 08779.jpg” by Nevit Dilmen, Wikimedia Commons, licensed under CC BY-SA 3.0.
فوتومیکروگراف یک نمونهی ادراری سگ
کریستالهای پاک، تکوجهی، مستطیلی و منشور مانند تشکیلیافته از منیزیم، آمونیوم و فسفات. در انسان، کریستالهای struvite فقط در نتیجهی یک عفونت مجاری ادراری فوقانی ناشی از یک ارگانیسم سازندهی-اورهآز (مثلاً گونههای پروتئوس و گونههای کلبسیلا) شکل میگیرند.
Source: “Struvite crystals dog with scale 1” by Joel Mills, Wikimedia Foundation, licensed under CC BY-SA 3.0.
فوتومیکروگراف کریستالهای سیستین در یک نمونه ادرار سگ (بزرگنمایی ×1000)
خوشهای از چندین کریستال پاکِ شش-وجهی دیده میشود.
این شکل ظاهری نشاندهندهی کریستالهای سیستینی است.
Source: “Cystine Crystals in Canine Urine Sediment.jpg” by Lance Wheeler, Wikimedia commons, licensed under CC BY-SA 4.0. Modifications: Image was cropped.
سنگها در لولههای جمع کنندهی کلیوی تشکیل میشوند اما در هر قسمتی از مسیر ادراری از لگنچهی کلیوی گرفته تا پیشآبراه میتواند رسوب کند و مسیر را ببندد. مکان و اندازهی سنگ تعیین خواهد کرد که علائم ایجاد شده به چه شکل باشد. سنگهای کوچک ممکن است که کوچک باشند و به صورت بدون علامت باشند و به صورت اتفاقی کشف شوند.
نکته مهم: تستهای انتخابی برای تشخیص سنگ کلیه، CT اسکن شکمیِ بدون کنتراست و سونوگرافی میباشد.
CT اسکن کرونال شکم پس از مصرف مادهی حاجب خوراکی (از راه دهان): یک جسم هایپردنس (دایرهی قرمز) در لگنچهی کلیهی چپ دیده میشود که یک سنگ کلیوی میباشد. لگنچهی کلیوی اتساع پیدا نکرده است، یعنی سنگ کلیه هنوز منجر به انسداد مجاری نشده است. کلسیفیکاسیونهای (فلشهای قرمز) آئورت شکمی (ناحیهی قرمز) نیز قابل مشاهدهاند. آرتیفکتها (فلشهای سفید) که بین آئورت و ورید اجوف تحتانی قرار دارند (ناحیهی آبی رنگ) به دلیل یک فیکاسیتور داخلی شکل گرفتهاند. (UB= مثانه، Li= کبد، Lu= ریه، S= شکم، K= کلیه و PM= عضلهی سواس ماژور)
Our great thanks to Dr. Kissig (Center for Diagnostic and Interventional Radiology, Hedwigshöhe, St. Hedwig, and St. Josefs Hospital, Potsdam) for kindly providing this image.
CT شکم (همراه با مادهی حاجب خوراکی؛ صفحهی آگزیال)
دانسیتهی کلسیفه شده در لگنچهی کلیهی چپ (دایرهی قرمز) یک سنگ است. هیچ اتساعی در لگنچهی کلیوی که نشانگر وجود انسداد باشد، نداریم. کلسیفیکاسیون آترواسکلروتیک (فلش قرمز) در آئورت شکمی (پوشش قرمز) دیده میشود. آرتیفکتی که به صورت خط فلزی دیده میشود به دلیل یک فیکساتور شکمی دیده میشود (فلشهای سفید؛ مثالهای آرتیفکت با رنگ سبز هایلایت شدهاند)
A= آئورت، L: کبد، K= کلیه، IVC= ورید اجوف تحتانی
Our great thanks to Dr. Kissig (Center for Diagnostic and Interventional Radiology, Hedwigshöhe, St. Hedwig, and St. Josefs Hospital, Potsdam) for kindly providing this image.
سونوگرافی ترانسهپاتیک طولی از کلیهی راست: یک درگیری هایپراکو و گرد (ناحیهی سبز) در قطب فوقانی کلیه و داخل پارانشیم کلیه دیده میشود که دارای یک سایهی آکوستیک خلفی (ناحیهی سفید رنگ) میباشد و به احتمال زیاد یک سنگ کلیوی است. نواحی مرکزی کلیه ،تاجایی که از این عکس میتوان گفت، اتساعی ندارند، که نشانگر نبود انسداد است. در صورتی که بیماری علامتی نداشته باشد، در اوایل مداخلهی لازم نیست، اگرچه نظارت و کنترل منظم باید در دستور کار قرار گیرد.
Our great thanks to Dr. Merkel, Dr. Wiens, Dr. Kämmer (Center for Internal Medicine, St. Hedwig Hospital, Berlin) for kindly providing this image.
چپ: X-ری شکمی نشاندهدهی یک سنگ حالبی (UC=ureteral calculus) گرد، رادیواپاک، کلسیمدار و پروگزیمال
راست: پیلوگرام داخلوریدی، 2.5 ساعت پس از استفاده از مادهی حاجب. تمایز ناشی از مادهی حاجب نشانگر یک لگنچهی کلیوی (RP) متسع و سنگ پروگزیمال حالب (UC) است؛ سنگ در قسمت پروگزیمال حالب راست جای دارد و منجر به انسداد قسمت دیستال به خودش میشود، که در این تصویر با نبود مادهی حاجب در این قسمتها (خطچینها) دیده میشود. حالب چپ (U) و مثانه (UB) نرمال هستند.
Source: © IMPP
نکته مهم: برای اطمینان از عدم وجود سنگ و دفع کامل آن، در هردو مورد درمان محافظه کارانه و جراحی، نیاز به پیگیری با تصویربراداری داریم.
نکته مهم: کاهش مصرف کلسیم در رژیم غذایی موجب افزایش ریسک تشکیل سنگهای غنی کلسیم میشود! چون اگزالات بیشری به ادرار دفع خواهد شد (هایپراگزالوری).
1.
Preminger GM, Curhan GC. The first kidney stone and asymptomatic nephrolithiasis in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/the-first-kidney-stone-and-asymptomatic-nephrolithiasis-in-adults. Last updated November 18, 2016. Accessed February 24, 2017.
2.
Curhan GC, Goldfarb S, Lam AQ. Risk Factors for Calcium Stones in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-calcium-stones-in-adults. Last updated May 16, 2018. Accessed May 31, 2018.
3.
Cristoforo Pomara, Carmela Fiore, Stefano D’Errico, Irene Riezzo, Vittorio Fineschi. Calcium oxalate crystals in acute ethylene glycol poisoning: a confocal laser scanning microscope study in a fatal case. Clinical Toxicology. 2008. url: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18363130/.
4.
Pietro Manuel Ferraro, Eric N. Taylor, Giovanni Gambaro, and Gary C. Curhan. Vitamin B6 Intake and the Risk of Incident Kidney Stones. Urolithiasis. 2017. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5752631.
5.
Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-recurrent-calcium-stones-in-adults. Last updated May 18, 2020. Accessed September 2, 2020.
6.
Gary C Curhan. Risk factors for calcium stones in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-calcium-stones-in-adults. Last updated February 13, 2020. Accessed September 2, 2020.
7.
Badalato G, Leslie SW, Teichman J. Kidney Stones. https://www.auanet.org/education/kidney-stones.cfm. Updated: July 1, 2016. Accessed: February 24, 2017.
8.
Worcester E, Goldfarb S, Lam AQ. Cystine Stones. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/cystine-stones. Last updated August 20, 2015. Accessed October 17, 2017.
9.
Grases F, Costa-Bauza A, Roig J, Rodriguez A. Xanthine urolithiasis: Inhibitors of xanthine crystallization. PLoS ONE. 2018; 13(8): p.e0198881. doi: 10.1371/journal.pone.0198881.| Open in Read by QxMD
10.
Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis-in-adults?source=search_result&search=nephrolithiasis%20adult&selectedTitle=1~150#H2698242. Last updated November 11, 2015. Accessed February 15, 2017.
11.
Asif Sharfuddin, Sumit Kumar. Renal colic: Keys to diagnosis and management. Nephrology. 2002. url: https://indiana.pure.elsevier.com/en/publications/renal-colic-keys-to-diagnosis-and-management.
12.
Stephen W. Leslie; Hussain Sajjad; Patrick B. Murphy.. Renal Calculi. StatPearls. 2020. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442014/.
13.
Badalato G, Leslie SW, Teichman J. Kidney Stones. https://www.auanet.org/education/kidney-stones.cfm. Updated: July 1, 2016. Accessed: February 15, 2017.
14.
Niemann T, Kollmann T, Bongartz G. Diagnostic performance of low-dose CT for the detection of urolithiasis: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 2008; 191(2): p.396-401. url: http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.07.3414.
15.
Pickard R, Starr K, MacLennan G et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015; 386(9991): p.341-349. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60933-3.| Open in Read by QxMD
16.
Hunter WessellsJack W. McAninch. Urological Emergencies. Humana Press; 2005
17.
Curhan GC, Goldfarb S, Lam AQ. Prevention of Recurrent Calcium Stones in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-recurrent-calcium-stones-in-adults. Last updated May 19, 2018. Accessed May 31, 2018.
18.
Matlaga BR, Shah OD, Assimos DG. Drug-induced urinary calculi. Rev Urol. 2003; 5(4): p.227-31. pmid: 16985842. | Open in Read by QxMD
19.
Assimos D, Krambeck A, Miller NL et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART II. J Urol. 2016; 196(4): p.1161-1169. doi: 10.1016/j.juro.2016.05.091.| Open in Read by QxMD
20.
Glenn M Preminger. Management of ureteral calculi. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/management-of-ureteral-calculi. Last updated November 1, 2019. Accessed September 4, 2020.
21.
Assimos D, Krambeck A, Miller NL et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I.. J Urol. 2016; 196(4): p.1153-1160. doi: 10.1016/j.juro.2016.05.090.| Open in Read by QxMD
22.
Preminger GM. Options in the Management of Renal and Ureteral Stones in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/options-in-the-management-of-renal-and-ureteral-stones-in-adults. Last updated November 25, 2016. Accessed October 17, 2017.
23.
Knight J, Madduma-Liyanage K, Mobley JA, Assimos DG, Holmes RP. Ascorbic acid intake and oxalate synthesis. Urolithiasis. 2016; 44(4): p.289-297. doi: 10.1007/s00240-016-0868-7.| Open in Read by QxMD
24.
Assimos DG. Vitamin C supplementation and urinary oxalate excretion.. Rev Urol. 2004; 6(3): p.167. pmid: 16985597. | Open in Read by QxMD