جدول محتوا
سنگ کلیوی
(سنگ ادراری = اورولیتیازیس) (سنگ کلیوی = نفرولیتیازیس)
نفرولیتیازیس عبارت است از تشکیل همه‌ی انواع سنگ‌های ادراری در کلیه؛ این سنگ‌ها ممکن است در هرجایی از مسیر ادراری از لگنچه‌های کلیوی گرفته تا مجرای ادراری (پیش‌آبراه) قرار بگیرند و انسداد ایجاد کنند. ریسک فاکتورهای آن شامل دریافت کم مایعات، میزان بالای سدیم، پورین و پتاسیم موجود در مواد غذایی است که به خاطر همین عوامل سطح کلسیم، اوریک اسید و اگزالاتِ ادراری افزایش یافته و به دنبال آن شخص مستعد سنگ‌سازی می‌شود. سنگ‌های ادراری بیشتر از جنس کلسیم اگزالات هستند. تعداد کمتری از سنگ‌ها می‌توانند از جنس اوریک اسید، استرووایت (به علت عفونت با باکتری‌های تولید کننده‌ی اوره‌آز)، کلسیم فسفات یا سیستئین باشند. سنگ کلیه خود را با درد شدید و ناگهانیِ پهلو که به صورت کولیکی می‌باشد نشان می‌دهد. این درد می‌تواند به کشاله‌ی ران، بیضه‌ها (در مردان) یا لابیا ماژور (در زنان) انتشار پیدا کند (کولیک کلیوی یا کولیک حالبی) و معمولاً همراه با هماچوری می‌باشد. تشخیص بر اساس CT اسکن اسپیرال شکمی و لگنی بدون کنتراست و یا سونوگرافی برای یافتن سنگ می‌باشد. همچنین آنالیز ادراری برای ارزیابیِ عفونت همزمان مسیر ادراری و نسبت BUN/Cr برای ارزیابی عملکرد کلیوی استفاده می‌شود. در بیماران با سنگ‌های کوچک ادراریِ بدون عوارض که عفونت همزمان یا گشاد شدگیِ شدید مسیر ادراری دیده نمی‌شود را می‌توان به صورت محافظه کارانه و با دادن مایعات (هیدراتاسیون) و داروهای مسکن درمان کرد که در نهایت سنگ کوچک بتواند به صورت خود به خود دفع شود. زمانی که سنگ به علت سایز بزرگ آن یا مکان نامناسب آن یا به هر علت دیگری به صورت خود به خود دفع نشود، اولین اقدام درمانیِ ما سنگ‌شکنی موجی و یورترورنوسکوپی می‌باشد. اگر سنگ خیلی بزرگ بود از روش نفرولیتوتومی زیرجلدی استفاده می‌کنیم. بهترین روش پیشگیری از تشکیل سنگ مصرف فراوان مایعات می‌باشد. سنگ‌های دفع شده توسط بیمار که آن را جمع کرده باید برای بررسی شیمیایی به آزمایشگاه ارسال شوند چون در بسیاری از موارد گایدلاین‌های مخصوص روش زندگی، تغییرات رژیم غذایی و/ یا شروع درمان دارویی (مثلاً دیورتیک‌های تیازیدی، قلیایی کردن ادرار) برای جلوگیری از تشکیل سنگ جدید در آینده بسیار مفید می‌باشد.
اپیدمیولوژی
- جنس: ♂ > ♀
- اوج بروز: سن 45 تا 70 سال
- ریسک فاکتورها: قسمت طبقه بندی را ببینید!
- سابقه‌ی قبلی یا خانوادگی
- دریافت کم مایعات، کم آبی (دهیدراتاسیون)
- دیورتیک‌های لوپ
- پست‌کولکتومی و/ یا پست‌ایلئوستومی
طبقه‌بندی
| انواع | بروز | اتیولوژی/ یافته‌های مرتبط | pH ادراری | ظاهر کریستال | رادیواپاسیتی | پروفیلاکسی |
| کلسیم اگزالات |
|
|
|
| ||
| اوریک اسید |
|
|
|
|
| |
| استرووایتی |
|
|
|
|
| |
| کلسیم فسفات |
|
|
|
|
|
|
| سیستین |
|
|
|
|
| |
| گزانتین |
|
|
|
|
|
میکروگرافی از کریستال‌های کلسیم‌اگزالات در ادرار.
این کریستال‌ها شکل ظاهری (مورفولوژی) 8 وجهی مربوط به کلسیم‌اگزالات دی‌هیدرات را دارند.
Source: “Calcium oxalate crystals in urine“, NASA/JSC, Wikimedia Commons, NASA licensed under Public Domain
فوتومیکروگراف یک نمونه‌ی ادراری داراری pH برابر با 5 (میکروسکوپ نوری)
یک خوشه از کریستال‌های پاک، الماسی-شکل (لوزی مانند) قابل مشاهده است.
این یک تظاهر نشان‌دهنده‌ی کریستال‌های اسیداوریکی است. چنین کرستال‌هایی در بیماران مبتلا به نقرس یا در افراد سالم داراری رژیم غذایی پر-پروتئین دیده می‌شود. کریستال‌های اسیداوریک ممکن‌است شکل بشکه-مانند و سوزن-مانند نیز داشته باشند (که در این تصویر دیده نمی‌شود).
Source: “Uric acid crystals (urine) – Ürik asit kristalleri (idrar) – 03.png” by Doruk Salancı, Wikimedia Commons, licensed under CC BY-SA 3.0.
_-_%C3%9Crik_asit_kristalleri_(idrar)_-_03.png){kind=link}
فوتومیکروگراف یک نمونه‌ی ادراری سگ
کریستال‌های پاک، تک‌وجهی، مستطیلی و منشور مانند تشکیل‌یافته از منیزیم، آمونیوم و فسفات. در انسان، کریستال‌های struvite فقط در نتیجه‌ی یک عفونت مجاری ادراری فوقانی ناشی از یک ارگانیسم سازنده‌ی-اوره‌آز (مثلاً گونه‌های پروتئوس و گونه‌های کلبسیلا) شکل می‌گیرند.
Source: “Struvite crystals dog with scale 1” by Joel Mills, Wikimedia Foundation, licensed under CC BY-SA 3.0.
فوتومیکروگراف کریستال‌های سیستین در یک نمونه ادرار سگ (بزرگ‌نمایی ×1000)
خوشه‌ای از چندین کریستال پاکِ شش-وجهی دیده می‌شود.
این شکل ظاهری نشان‌دهنده‌ی کریستال‌های سیستینی است.
Source: “Cystine Crystals in Canine Urine Sediment.jpg” by Lance Wheeler, Wikimedia commons, licensed under CC BY-SA 4.0. Modifications: Image was cropped..\
انواع سنگ‌ها ادراری
سنگ‌های کلیسم اگزالات
- انواع
- کلسیم اگزالات مونوهیدرات (whewellite): سنگ قهوه‌ای یا سیاه
- کلسیم اگزالات دی‌هیدرات (weddellite): سنگ زرد کم رنگ
- اتیولوژی
- هایپرکلسیوری: وجود سطح اقزایش یافته‌ی کلسیم در ادرار💬
- هایپراگزالوری: وجود اگزالات افزایش یافته در ادرار
- افزایش دریافت اگزالات در رژیم غذایی💬
- افزایش جذب روده‌ای اگزالات به علت سوجذب اسید چرب (مثلاً بیماری کرون، کولیت اولسراتیو، سندرم روده کوتاه)
- کلسیم به طور طبیعی به اگزالاتِ موجود در مواد غذایی متصل شده و تشکیل کلسیم اگزالات می‌دهد که از طریق مدفوع دفع خواهد شد.
- در بیماری‌های مرتبط با سوءجذب اسید چرب که به علتِ نقص در بازجذب اسید صفراوی بوده، کلسیم ترجیحاً به جای اگزالات به اسید صفراوی متصل می‌شود و در نتیجه منجر به افزایش اگزالات آزاد در روده شده و در نهایت جذب اگزالات به خون زیاد می‌شود.💬
- مکمل‌های ویتامین C💬
- مسمومیت با اتیلن گلیکول (ضد یخ)
- کمبود ویتامین B6 (ویتامین B6)
- هایپوسیتراتوری: کاهش سطح سیترات در ادرار💬
- هایپراوریکوزوری: افزایش دفع سطح اوریک اسید در ادرار💬
- در ادراری که به صورت مداوم اسیدی باشد به وجود می‌آید.
- تشخیص
- میکروسکوپی ادراری: کریستال‌های دمبلی شکل یا به شکل پاکت نامه
- عکس ساده (یا CT اسکن): سنگ رادیواوپاک
- درمان
- مایع درمانی (هیدراتاسیون)
- تعدیل رژیم غذایی
- تجویز کردنِ دیورتیک‌های تیازیدی (هیدروکلروتیازید) برای سنگ‌های عودکننده‌ی کلسیمی همراه با هایپرکلسیوری ایدیوپاتیک💬 (که بیمار هایپرکلسمی ندارد!)
- قلیایی کردن ادرار (مثلاً با پتاسیم سیترات)
- شاید هم تجویز مکمل سیترات
نکته: بیماری کرون از طریق نقص در بازجذب اسید چرب باعث افزایش جذب اگزالات به خون می‌شود که در نهایت منجر به تشکیل سنگ کلیه خواهد شد.
میکروگرافی از کریستال‌های کلسیم‌اگزالات در ادرار.
این کریستال‌ها شکل ظاهری (مورفولوژی) 8 وجهی مربوط به کلسیم‌اگزالات دی‌هیدرات را دارند.
Source: “Calcium oxalate crystals in urine“, NASA/JSC, Wikimedia Commons, NASA licensed under Public Domain
- اتیولوژی
- هایپراوریسمی و هایپراوریکوزوری
- نقرس
- ساخت و مرگ (turn over) سلولی بالا (مثلاً سندرم لیز تومور، سندرم میلودیسپلاستیک)
- کاهش حجم ادرار مثلاً به علت دهیدراتاسیون (اغلب در مناطق گرمسیر دیده می‌شود)
- در ادراری که به صورت موادم اسیدی است به وجود می‌آید.
- هایپراوریسمی و هایپراوریکوزوری
- تشخیص
- میکروسکوپی ادرار: کریستال‌های ذوزنقه‌ا‌ی/ سوزنی شکل
- عکس ساده: سنگ رادیولوسنت
- CT اسکن: می‌توانند دیده شوند اما بسیار کم‌رنگ‌اند (به اندازه‌ی سنگ‌های کلسیمی دیده نمی‌شود)
- سونوگرافی یا پیلوگرام داخل‌وریدی (IVP) نیز مکن است در تشخیص کمک کننده باشند.
- درمان
- مایع درمانی
- خوردن مواد سنگ شکن (chemolitholysis) از طریق قلیایی کردن ادرار💬
- رژیم دارای مقدار کمی پورین
- آلوپورینول
نکته مهم: سنگ‌های اوریک اسیدی رادیولوسنت هستند (در عکس ساده دیده نمی‌شوند).
فوتومیکروگراف یک نمونه‌ی ادراری داراری pH برابر با 5 (میکروسکوپ نوری)
یک خوشه از کریستال‌های پاک، الماسی-شکل (لوزی مانند) قابل مشاهده است.
این یک تظاهر نشان‌دهنده‌ی کریستال‌های اسیداوریکی است. چنین کرستال‌هایی در بیماران مبتلا به نقرس یا در افراد سالم داراری رژیم غذایی پر-پروتئین دیده می‌شود. کریستال‌های اسیداوریک ممکن‌است شکل بشکه-مانند و سوزن-مانند نیز داشته باشند (که در این تصویر دیده نمی‌شود).
Source: “Uric acid crystals (urine) – Ürik asit kristalleri (idrar) – 03.png” by Doruk Salancı, Wikimedia Commons, licensed under CC BY-SA 3.0.
- اتیولوژی
- عفونت مسیر ادرار توسط باکتری‌های تولید کننده‌ی اوره‌آز مثل پروتئوس میرابیلیس، کلبسیلا، استافیلوکوک ساپروفیتیکوس و/ یا سودوموناس ائروژینوزا
- این باکتری‌ها اوره را به آمونیاک تبدیل می‌کنند ← سطح آمونیاک افزایش یافته منجر به قلیایی‌شدن ادرار می‌گردد ← رسوب آمونیوم منیزیم فسفات ← تشکیل کریستال و سنگ
- سنگ‌های بسیار بزرگی می‌تواند تشکیل شود که تمام لگنچه‌ی کلیه و کالیس‌ها (سنگ‌های شاخ گوزنی (staghorn)) را پر کند.
- استفاده از کاتتر دائمی (indwelling) ریسک تشکیل این سنگ را زیاد می‌کند.💬
- در ادراری که به طور مداوم قلیایی باشد به وجود می‌آید.
- عفونت مسیر ادرار توسط باکتری‌های تولید کننده‌ی اوره‌آز مثل پروتئوس میرابیلیس، کلبسیلا، استافیلوکوک ساپروفیتیکوس و/ یا سودوموناس ائروژینوزا
- تشخیص
- میکروسکوپی ادرار: کریستال‌های مستطیلی (تابوتی شکل) نشان‌دهنده‌ی سنگ استرووایتی هستند.
- عکس ساده (یا CT اسکن)
- به مقدار کم رادیواوپاک
- احتمالاً ایجاد سنگ شاخ گوزنی
- درمان
- درمان آنتی‌بیوتیکیِ عفونت مسیر ادراری
- احیا با مایعات
- اسیدی کردن ادرار
- معمولاً نیاز به درمان جراحی دارد.
نکته: عفونت مسیر ادراری موجب تشکیل سنگ استرووایتی شده و سنگ استرووایتی هم مسیر ادراری را مستعد ایجاد عفونت می‌کند.
X-ری شکم
یک رادیودانسیته‌ی کلسیفیه و شاخه‌دار بزرگ که روی پارانشیم کلیه را پوشانده است، دیده می‌شود. به‌علاوه بیمار اسکولیز شدید نیز دارد.
این شکل ظاهری‌ً، تیپیک یک سنگ شاخ‌گوزنی است که کالیس‌های ماژور و لگنچه‌ی کلیوی را درگیر کرده است.
Source: “Staghorn Kidney Stone 08779.jpg” by Nevit Dilmen, Wikimedia Commons, licensed under CC BY-SA 3.0.
فوتومیکروگراف یک نمونه‌ی ادراری سگ
کریستال‌های پاک، تک‌وجهی، مستطیلی و منشور مانند تشکیل‌یافته از منیزیم، آمونیوم و فسفات. در انسان، کریستال‌های struvite فقط در نتیجه‌ی یک عفونت مجاری ادراری فوقانی ناشی از یک ارگانیسم سازنده‌ی-اوره‌آز (مثلاً گونه‌های پروتئوس و گونه‌های کلبسیلا) شکل می‌گیرند.
Source: “Struvite crystals dog with scale 1” by Joel Mills, Wikimedia Foundation, licensed under CC BY-SA 3.0.
- انواع
- کربنات آپاتیت
- بروشیت (brushite)
- اتیولوژی
- هایپرپاراتیروئیدیسم (بروشیت)
- RTA نوع 1 (بروشیت)
- عفونت مجاری ادراری فوقانی (کربنات آپاتیت)
- در ادراری که به طور مداوم قلیایی باشد به وجود می‌آید.
- تشخیص
- میکروسکوپی ادرار: کریستال‌های گوه‌ای شکل
- عکس ساده (یا CT اسکن): سنگ‌های رادیواوپاک
- پیشگیری
- مایع درمانی
- دیورتیک‌های تیازیدی
- رژیم با سدیم پایین
- اسیدی کردن ادرار (سنگ‌های کربنات آپاتیت)
- اتیولوژی
- نقص اتوزومی مغلوب در ترانسپورت‌های بازجذب کننده‌ی سیستین در لوله‌ی پیچیده‌ی نزدیک ← نقص در بازجذب آمینواسیدهای دی‌بازیک در لوله‌ی پیچیده‌ی نزدیک ← سیستینوری ← تشکیل سنگ‌های سیستینی (سیستین به مقدار بسیار کم محلول می‌باشد)
- ادراری که به صورت مداوم اسیدی باشد به وجود می‌آید.
- علائم بالینی: سنگ‌های کلیویِ عودکننده (خود را مثلاً با درد پهلو نشان می‌دهد) که از بچگی شروع به تشکیل می‌کنند.
- تشخیص
- میکروسکوپی ادراری: کریستال‌های شش ضلعی
- عکس ساده (یا CT اسکن)
- سنگ‌های رادیواپاک به مقدار کم
- احتمال تشکیل سنگ شاخ گوزنی
- تست سیانید نیتروپروساید مثبت💬
- پیش گیری
- مایع درمانی
- رژیم غذایی با سدیم کم💬
- قلیایی کردن ادرار
- مواد شلاته کننده (مثلاً پنی‌سیلامین) در موارد عود کننده
- تیوپرونین💬
فوتومیکروگراف کریستال‌های سیستین در یک نمونه ادرار سگ (بزرگ‌نمایی ×1000)
خوشه‌ای از چندین کریستال پاکِ شش-وجهی دیده می‌شود.
این شکل ظاهری نشان‌دهنده‌ی کریستال‌های سیستینی است.
Source: “Cystine Crystals in Canine Urine Sediment.jpg” by Lance Wheeler, Wikimedia commons, licensed under CC BY-SA 4.0. Modifications: Image was cropped.
- اتیولوژی: گزانتینوری
- نقص ارثی گزانتین اکسیداز ← عدم تبدیل گزانتین به اوریک اسید
- آلوپورینول
- تشخیص
- میکروسکوپی ادراری: کریستال‌های بدون شکل
- pH ادراری: نقش کمی در تشخیص دارد.💬
- عکس ساده: سنگ‌های رادیولوسنت (احتیاج به بررسی بیشتر توسط CT اسکن، سونوگرافی و/ یا IVP دارد)
- درمان: کاهش پورین‌ها در مواد غذایی
- اتیولوژی: افزایش 2،8- دی‌هیدروکسی‌آدنین در ادرار به علت نقص ارثی آدنین فسفر‌ی‌بوزیلترانسفراز
- درمان: آلوپورینول یا فبوکسوتات
- اتیولوژی: عفونت مسیر ادراری، سوءجذب، هایپوکالمی
- درمان
- در صورت اندیکاسیون؛ درمان آنتی‌بیوتیکیِ عفونت مسیر ادراری
- اسیدی کردن ادرار
- کریستالیزه شدن ترکیبات ارویی در داخل ادرار که بیشتر در مورد داروهای زیر صدق می‌کند:
- آسیکلوویر
- ایندیناویر
- سولفونامیدها
- فلوروکینولون‌ها
- سفتریاکسون
- تشکیل سنگ به علت تغییر ترکیبات ادراری که بیشتر در مورد داروهای زیر صدق می‌کند:
- استازولامید
- فورزماید
- توپیرامات
- ویتامین D، ویتامین A
- آلومینیوم منیزیم هیدروکسید
- کلسیم
علائم بالینی
سنگ‌ها در لوله‌های جمع کننده‌ی کلیوی تشکیل می‌شوند اما در هر قسمتی از مسیر ادراری از لگنچه‌ی کلیوی گرفته تا پیش‌آبراه می‌تواند رسوب کند و مسیر را ببندد. مکان و اندازه‌ی سنگ تعیین خواهد کرد که علائم ایجاد شده به چه شکل باشد. سنگ‌های کوچک ممکن است که کوچک باشند و به صورت بدون علامت باشند و به صورت اتفاقی کشف شوند.
- درد شدید، یک‌طرفه و کولیکیِ پهلو (رنال کولیک)💬
- هماچوری
- تهوع، استفراغ و کاهش صداهای شکمی💬
- سوزش ادرار، تکرر ادراری (فرکوئنسی) و فوریت ادراری (urgency)💬
- دفع سنگ
- بیماران نمی‌توانند در یک جا بنشینند و به طور مداوم حرکت می‌کنند (برخلاف بیماران دارای پریتونیت که اصلاً تکان نمی‌خورند مبادا درد آن‌ها تشدید یابد).
تشخیص
- آنالیز ادراری و دیپ استیک ادراری
- میکروسکوپی ادراری: برای شناسایی کریستال‌ها (قسمت مرور کلی را ببینید!)
- کشت ادراری: در بیماران با نشانه‌های بالینی یا آزمایشگاهی عفونت مسیر ادراری مراجعه می‌کنند.
- پروفایل ادرار 24 ساعته
- در مواردی که نیاز به آنالیز اجزای ادراری داریم، اندیکاسیون دارد.
- شامل ارزیابیِ حجم کلیِ ادرار، pH، کلسیم، اگزالات، اوریک اسید، سیترات و/ یا الکترولیت‌های بیشتر می‌باشد.
- مطالعات سرم
- افزایش WBC: مطرح کننده‌ی عفونت مسیر ادراری همزمان می‌باشد.
- افزایش کراتینین و اوره نیتروژن سرم (BUN): مطرح کننده‌ی نارسایی حاد کلیوی می‌باشد.
- ارزیابی متابولیک
- در مورد بیماران با کلیه‌ی سنگ سازِ عود کننده و سنگِ کلیه‌یِ پر خطر (مثلاً در بیماران با کلیه‌ی پیوندی یا تک کلیه) اندیکاسیون دارد.
- شامل کلسیم سرمی، فسفرسرمی، اوریک اسید سرمی، بیکربنات، هورمون پاراتورمون، آلبومین و/ یا آلکالین فسفاتاز: برای شناسایی مشکلات متابولیک (مثلاً هایپرپاراتیروئیدی)
- CT اسکن شکم و لگن💬
- CT اسکنِ nonenhanced استاندارد طلایی است.
- ممکن است که از پروتوکول با دوز کم یا بسیار کمِ سیتی اسکنِ nonenhanced استفاده شود تا ریسک مواجهه با اشعه به مقدار بالا کم شده و همزمان میزان حساسیت و اختصاصیت هم تغییر نکند.💬
- Post IV contrast: برای نشان دادن پارانشیم عملکردی کلیه استفاده می‌شود؛ شاید سنگ ایندیناویر را هم نشان دهد!
- اندازه، مکان، دانسیته سنگ💬 و میزان انسداد را هم نشان می‌دهد.💬
- می‌تواند هیدرونفروز را هم نشان دهد.
- گشادیِ حالب، بدون وجود سنگ ممکن است نشانی از دفع خود به خودیِ اخیر سنگ باشد.
- سونوگرافی
- روش انتخابی در بیمارانی است که باید به آن‌ها اشعه تابیده نشود (مثلاً بیماران حامله، کودکان، کلیه‌های سنگ‌ساز) یا یک تشخیص افتراقیِ شکمی یا ژنیکولوژی مطرح باشد.
- ممکن است سنگ کلیه و هیدرونفروز را شناسایی کند.
- ممکن است سنگ‌های رادیولوسنت (بنابراین در ترکیب با عکس ساده مفید است) را شناسایی کند اما امکان دارد که سنگ‌های کوچک را هم نبیند.💬
- عکس ساده‌ی کلیه، مثانه و حالب (KUB)
- معمولاً فقط برای سنگ‌های بزرگ مناسب است.
- در موارد پی‌گیری بعد از درمان هم مفید می‌باشد.
- ممکن است که اندازه، تعداد و ترکیب و مکان کلیِ سنگ را هم تعیین کند.
- برای موارد سنگ‌های کلسیمیِ < 3mm، سنگ‌های رادیولوسنت و یا برای شناساییِ انسداد مسیر ادراری قابل استفاده است.
- پیلوگرام داخل وریدی (IVP): به ندرت استفاده می‌شود.💬
نکته مهم: تست‌های انتخابی برای تشخیص سنگ کلیه، CT اسکن شکمیِ بدون کنتراست و سونوگرافی می‌باشد.
CT اسکن کرونال شکم پس از مصرف ماده‌ی حاجب خوراکی (از راه دهان): یک جسم هایپردنس (دایره‌ی قرمز) در لگنچه‌ی کلیه‌ی چپ دیده می‌شود که یک سنگ کلیوی می‌باشد. لگنچه‌ی کلیوی اتساع پیدا نکرده است، یعنی سنگ کلیه هنوز منجر به انسداد مجاری نشده است. کلسیفیکاسیون‌های (فلش‌های قرمز) آئورت شکمی (ناحیه‌ی قرمز) نیز قابل مشاهده‌اند. آرتیفکت‌ها (فلش‌های سفید) که بین آئورت و ورید اجوف تحتانی قرار دارند (ناحیه‌ی آبی رنگ) به دلیل یک فیکاسیتور داخلی شکل گرفته‌اند. (UB= مثانه، Li= کبد، Lu= ریه، S= شکم، K= کلیه و PM= عضله‌ی سواس ماژور)
Our great thanks to Dr. Kissig (Center for Diagnostic and Interventional Radiology, Hedwigshöhe, St. Hedwig, and St. Josefs Hospital, Potsdam) for kindly providing this image.
CT شکم (همراه با ماده‌ی حاجب خوراکی؛ صفحه‌ی آگزیال)
دانسیته‌ی کلسیفه شده در لگنچه‌ی کلیه‌ی چپ (دایره‌ی قرمز) یک سنگ است. هیچ اتساعی در لگنچه‌ی کلیوی که نشانگر وجود انسداد باشد، نداریم. کلسیفیکاسیون آترواسکلروتیک (فلش قرمز) در آئورت شکمی (پوشش قرمز) دیده می‌شود. آرتیفکتی که به صورت خط فلزی دیده می‌شود به دلیل یک فیکساتور شکمی دیده می‌شود (فلش‌های سفید؛ مثال‌های آرتیفکت با رنگ سبز هایلایت شده‌اند)
A= آئورت، L: کبد، K= کلیه، IVC= ورید اجوف تحتانی
Our great thanks to Dr. Kissig (Center for Diagnostic and Interventional Radiology, Hedwigshöhe, St. Hedwig, and St. Josefs Hospital, Potsdam) for kindly providing this image.
سونوگرافی ترانس‌هپاتیک طولی از کلیه‌ی راست: یک درگیری هایپراکو و گرد (ناحیه‌ی سبز) در قطب فوقانی کلیه و داخل پارانشیم کلیه دیده می‌شود که دارای یک سایه‌ی آکوستیک خلفی (ناحیه‌ی سفید رنگ) می‌باشد و به احتمال زیاد یک سنگ کلیوی است. نواحی مرکزی کلیه ،تاجایی که از این عکس می‌توان گفت، اتساعی ندارند، که نشانگر نبود انسداد است. در صورتی که بیماری علامتی نداشته باشد، در اوایل مداخله‌ی لازم نیست، اگرچه نظارت و کنترل منظم باید در دستور کار قرار گیرد.
Our great thanks to Dr. Merkel, Dr. Wiens, Dr. Kämmer (Center for Internal Medicine, St. Hedwig Hospital, Berlin) for kindly providing this image.
چپ: X-ری شکمی نشان‌دهده‌ی یک سنگ حالبی (UC=ureteral calculus) گرد، رادیواپاک، کلسیم‌دار و پروگزیمال
راست: پیلوگرام داخل‌وریدی، 2.5 ساعت پس از استفاده از ماده‌ی حاجب. تمایز ناشی از ماده‌ی حاجب نشانگر یک لگنچه‌ی کلیوی (RP) متسع و سنگ پروگزیمال حالب (UC) است؛ سنگ در قسمت پروگزیمال حالب راست جای دارد و منجر به انسداد قسمت دیستال به خودش می‌شود، که در این تصویر با نبود ماده‌ی حاجب در این قسمت‌ها (خط‌چین‌ها) دیده می‌شود. حالب چپ (U) و مثانه (UB) نرمال هستند.
Source: © IMPP
تشخیص‌های افتراقی
درمان
- تعیین کنید که آیا کیس شما پیچیده (عارضه‌دار) است یا خیر؛ مثلاً هیدرونفروز با گرید بالا یا عفونی، اوروسپسیس، نارسایی حاد کلیه، درد غیر قابل کنترل با مسکن یا استفراغ.
- درمان بر اساس اندازه‌ی سنگ است.
- <5mm: اغلب خود به خود دفع می‌شود.
- <10mm: امکان دفع خود به خود با تجویز آلفا بلاکر و یا بلاک کننده‌‌های کانال کلسیمی بالا می‌رود.
- >10mm: معمولاً نیاز به سنگ شکنی (ESWL) یا یورترورنوسکوپی پیدا خواهیم کرد.
- >20mm: نفرولیتوتومیِ از طریق پوست
- برای ارزیابی‌های کلی قسمت پیش گیری را ببینید!
- سنگ‌های بدون عارضه: در بیمار پایدار از نظر همودینامیک با سنگ بدون عارضه‌ی <10 میلی‌متر؛ بیمار را تحت نظر بگیرید و درمان علامتی کنید تا سنگ به طور خود به خود دفع شود.
- مصرف مایعات را به شدت توصیه کنید.💬
- مسکن (NSAIDs، مورفین وریدی)
- درمان دارویی: آلفابلاکر (مثلاً تامسولوسین)💬 یا بلاک کننده‌ی کانال کلسیمی (مثلاً نیفدیپین)
- اسپاسم عضلات حالب را بهبود می‌بخشد.
- عبور سنگ‌های حالب < 10 میلی‌متر را بهبود می‌بخشد.
- نیاز به مسکن بیشتر را کمتر می‌کند.
- آنتی‌بیوتیک: در مواردِ عفونت مسیر ادراری همزمان اندیکاسیون دارد.
- ضداسپاسم‌ها (مثلاً بوتیلاسکوپولامین) ممکن است در بعضی موارد در نظر گرفته شود.💬
- درمان انواع سنگ‌های خاص
- سنگ‌های کلسیمی
- دیورتیک‌های تیازیدی در موارد با سنگ‌های کلسیمیِ راجعه‌ی همراه با هایپرکلسیوریِ ایدیوپاتیک (که هیچ گونه هایپرکلسمی دیده نمی‌شود!)💬 استفاده می‌شوند.
- تجویز آلوپورینول در سطح بالای اوریک اسید ادراری
- سنگ‌های اوریک اسیدی: آلوپورینول
- سنگ‌های سیستینی: تیوپرونین
- سنگ‌های استرووایتی: درمان آنتی‌بیوتیکی برای عفونت مسیر ادراری
- سنگ‌های کلسیمی
- تغییر میزان pH ادراری: وابسته به ترکیب سنگ است.
- قلیایی کردن ادرار: یک رژیم درمانی برای افزایش pH ادرار در حد 6.5 تا 7.5
- از طریق دادن رژیم غنی از میوه‌جات، سبزیجات یا مکمل‌های پتاسیم سیترات
- برای جلوگیری از عود سنگ‌های کلسیم اگزالات، اوریک اسید و سیستینی استفاده می‌شود.
- اسیدی کردن ادرار: یک رژیم درمانی برای کاهش pH ادرار در ≤ 7
- از طریق دادن رژیم غنی از غلات، محصولات لبنی، شربت آلبالو و/ یا گوشت قرمز یا دادن مکمل‌های سیترات (که در کلیه به HCO3– تبدیل خواهد شد).
- برای پیش گیری از عود سنگ‌های کلسیم فسفات و استرووایتی
- قلیایی کردن ادرار: یک رژیم درمانی برای افزایش pH ادرار در حد 6.5 تا 7.5
- اندیکاسیون‌ها
- سنگ‌های > 10 میلی‌متر
- سنگ‌های عارضه دار (مثلاً اسنداد شدید همزمان، اوروسپسیس، نارسایی حاد کلیویِ در حال وقوع، دردر غیر قابل رفع، استفراغ)
- بعد از شکست درمان دارویی، عود سنگ، عفونت‌های مکرر یا در مواردی که جراحی توسط بیمار ترجیح داده می‌شود (یا بیمارانی که درمان محافظه کارانه را نمی‌خواهند!)
- شکست در دفع سنگ بعد از حدود 4 تا 6 هفته
- فرایند انجام
- سنگ شکنی با امواج خارج از بدن (extracorporeal shock wave lithotripsy = ESWL): یک روش غیر تهاجمی است که با استفاده از امواج صوتی باعث شکسته شدن سنگ می‌شود.💬
- انتخاب درمانی برای سنگ‌های کلیوی یا حالب پروگزیمالِ بیشتر از 10 میلی‌متر💬
- کمترین میزان عوارض را دارد اما گاهی اوقات برای دفع سنگ‌های باقی‌مانده نیاز به انجام چندین باره‌ی ESWL خواهیم داشت.
- برای شکستن سنگ، سنگ باید به طور واضح در عکس ساده و/ یا سونوگرافی دیده شود.
- در این موارد کنترااندیکاسیون دارد: عفونت مسیر ادراریِ درمان نشده، بارداری، در بیماران با مشکل عدم بند آمدن خون (bleeding diathesis)
- در بیماران با چاقیِ مرضی، توصیه نمی‌شود.💬
- یورترورنوسکوپی (URS): فرایندی اندوسکوپیک از اطریق مجرای ادراری می‌باشد که برای نشان دادن مسیر ادراری، حداکثر تا لگنچه‌ی کلیوی، برای پیدا کردن و از بین بردن سنگ و یا برای گرفتن بیوپسی استفاده می‌شود.
- گزینه‌ی درمانی در موارد با سنگ بالای 10 میلی‌متر (سنگ حالب میانی یا دیستال) و سنگ‌های کلیوی بسیار بزرگ ≥ 20 میلی‌متر.
- بری سنگ‌های حالب پروگزیمال، URS انعطاف پذیر معمولاً ارجح می‌باشد؛ درحالی که برای سنگ‌های دیستال URS سخت یا نیمه سخت (rigid) معمولاً ارجح می‌باشد.
- نفرولیتوتومیِ از طریق پوست: یک فرایند جراحی (خیلی تهاجمی نیست) برای پیدا کردن و خارج کردن سنگ کلیوی استفاده می‌شود.
- شامل فرایند سوراخ کردن و وارد شدن به کالیس لگنچه‌ی کلیوی تحت هدایت سونوگرافی یا رادیوگرافی می‌باشد ← وارد کردن نفروسکوپ و وسایل جراحی ← خرد کردن سنگ و خارج کردن این قطعات
- گزینه‌ی درمانی برای سنگ‌های < 20 میلی‌متر
- استنت حالب (double J) یا نفروستومی از طریق زیرجلدی (PCN)💬
- استنت گذاری می‌تواند بعد از خارج کردن سنگ به صورت اندوسکوپیک انجام شود و در موارد آسیب حالب، تنگیِ حالب یا باقی ماندن سنگ‌های بزرگ هم می‌توان از استنت استفاده کرد.
- نفروستومی می‌تواند برای کاهش دادن فشار روی لگنچه(decompression) در مواردِ همراه با لگنچه‌ی با انسداد شدید یا عفونت (در این بیماران باید درمان قطعی تا زمانی که عفونت از بین می‌رود، به تأخیر انداخته شود).
- پیلولیتوتومی/ یورِترولیتوتومی
- خارج کردن سنگ به صورت لاپاراتومی یا لاپاروسکوپی
- فقط در موارد نادری که به نظر می‌رسد که بقیه‌ی اقدامات مداخله‌ای شکست خورده‌اند یا احتمال شکست وجود دارد (مثلاً سنگ‌های شاخ گوزنیِ کمپلکس)، مورد استفاده قرار می‌گیرد.
- سنگ شکنی با امواج خارج از بدن (extracorporeal shock wave lithotripsy = ESWL): یک روش غیر تهاجمی است که با استفاده از امواج صوتی باعث شکسته شدن سنگ می‌شود.💬
نکته مهم: برای اطمینان از عدم وجود سنگ و دفع کامل آن، در هردو مورد درمان محافظه کارانه و جراحی، نیاز به پی‌گیری با تصویربراداری داریم.
عوارض
- عفونت مکرر مسیر ادراری ← ریسک پیلونفریت، اوروسپسیس و آبسه پری‌نفریک
- انسداد مجاری ادراری ← التهاب کلیه و هیدرونفروز💬 ← آسیب دائمی گلومرول اگر درمان نشود.
- نارسایی حاد کلیوی (AKI)
پیش‌آگهی
- اندازه و مکان سنگ، احتمال دفع خود به خودی سنگ را تعیین می‌کند: سنگ‌های <5 میلی‌متر به صورت خود به خود دفع می‌شوند؛ درحالی‌که در سنگ‌های ≥ 10 میلی‌متر این احتمال بسیار کم است مخصوصاً اگر در حالب پروگزیمال یا لگنچه قرار داشته باشند.
- حدود 50% از بیماران احتمال دارد که در 10 سال آینده دوباره دچار سنگ سازی شوند.
پیشگیری
- هیدراتاسیون: دریافت کافی مایعات (≥2.5 لیتر در روز)💬
- تغذیه
- برای سنگ‌های کلسیمی
- برای سنگ‌های اوریک اسیدی: کاهش مصرف پورین‌ها
- برای سنگ‌های سیستینی: کاهش مصرف سدیم
نکته مهم: کاهش مصرف کلسیم در رژیم غذایی موجب افزایش ریسک تشکیل سنگ‌های غنی کلسیم می‌شود! چون اگزالات بیشری به ادرار دفع خواهد شد (هایپراگزالوری).
1.
Preminger GM, Curhan GC. The first kidney stone and asymptomatic nephrolithiasis in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/the-first-kidney-stone-and-asymptomatic-nephrolithiasis-in-adults. Last updated November 18, 2016. Accessed February 24, 2017.
2.
Curhan GC, Goldfarb S, Lam AQ. Risk Factors for Calcium Stones in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-calcium-stones-in-adults. Last updated May 16, 2018. Accessed May 31, 2018.
3.
Cristoforo Pomara, Carmela Fiore, Stefano D’Errico, Irene Riezzo, Vittorio Fineschi. Calcium oxalate crystals in acute ethylene glycol poisoning: a confocal laser scanning microscope study in a fatal case. Clinical Toxicology. 2008. url: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18363130/.
4.
Pietro Manuel Ferraro, Eric N. Taylor, Giovanni Gambaro, and Gary C. Curhan. Vitamin B6 Intake and the Risk of Incident Kidney Stones. Urolithiasis. 2017. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5752631.
5.
Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-recurrent-calcium-stones-in-adults. Last updated May 18, 2020. Accessed September 2, 2020.
6.
Gary C Curhan. Risk factors for calcium stones in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-calcium-stones-in-adults. Last updated February 13, 2020. Accessed September 2, 2020.
7.
Badalato G, Leslie SW, Teichman J. Kidney Stones. https://www.auanet.org/education/kidney-stones.cfm. Updated: July 1, 2016. Accessed: February 24, 2017.
8.
Worcester E, Goldfarb S, Lam AQ. Cystine Stones. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/cystine-stones. Last updated August 20, 2015. Accessed October 17, 2017.
9.
Grases F, Costa-Bauza A, Roig J, Rodriguez A. Xanthine urolithiasis: Inhibitors of xanthine crystallization. PLoS ONE. 2018; 13(8): p.e0198881. doi: 10.1371/journal.pone.0198881.| Open in Read by QxMD
10.
Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis-in-adults?source=search_result&search=nephrolithiasis%20adult&selectedTitle=1~150#H2698242. Last updated November 11, 2015. Accessed February 15, 2017.
11.
Asif Sharfuddin, Sumit Kumar. Renal colic: Keys to diagnosis and management. Nephrology. 2002. url: https://indiana.pure.elsevier.com/en/publications/renal-colic-keys-to-diagnosis-and-management.
12.
Stephen W. Leslie; Hussain Sajjad; Patrick B. Murphy.. Renal Calculi. StatPearls. 2020. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442014/.
13.
Badalato G, Leslie SW, Teichman J. Kidney Stones. https://www.auanet.org/education/kidney-stones.cfm. Updated: July 1, 2016. Accessed: February 15, 2017.
14.
Niemann T, Kollmann T, Bongartz G. Diagnostic performance of low-dose CT for the detection of urolithiasis: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 2008; 191(2): p.396-401. url: http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.07.3414.
15.
Pickard R, Starr K, MacLennan G et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015; 386(9991): p.341-349. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60933-3.| Open in Read by QxMD
16.
Hunter WessellsJack W. McAninch. Urological Emergencies. Humana Press; 2005
17.
Curhan GC, Goldfarb S, Lam AQ. Prevention of Recurrent Calcium Stones in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-recurrent-calcium-stones-in-adults. Last updated May 19, 2018. Accessed May 31, 2018.
18.
Matlaga BR, Shah OD, Assimos DG. Drug-induced urinary calculi. Rev Urol. 2003; 5(4): p.227-31. pmid: 16985842. | Open in Read by QxMD
19.
Assimos D, Krambeck A, Miller NL et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART II. J Urol. 2016; 196(4): p.1161-1169. doi: 10.1016/j.juro.2016.05.091.| Open in Read by QxMD
20.
Glenn M Preminger. Management of ureteral calculi. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/management-of-ureteral-calculi. Last updated November 1, 2019. Accessed September 4, 2020.
21.
Assimos D, Krambeck A, Miller NL et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I.. J Urol. 2016; 196(4): p.1153-1160. doi: 10.1016/j.juro.2016.05.090.| Open in Read by QxMD
22.
Preminger GM. Options in the Management of Renal and Ureteral Stones in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/options-in-the-management-of-renal-and-ureteral-stones-in-adults. Last updated November 25, 2016. Accessed October 17, 2017.
23.
Knight J, Madduma-Liyanage K, Mobley JA, Assimos DG, Holmes RP. Ascorbic acid intake and oxalate synthesis. Urolithiasis. 2016; 44(4): p.289-297. doi: 10.1007/s00240-016-0868-7.| Open in Read by QxMD
24.
Assimos DG. Vitamin C supplementation and urinary oxalate excretion.. Rev Urol. 2004; 6(3): p.167. pmid: 16985597. | Open in Read by QxMD