جدول محتوا

سنگ کلیوی

(سنگ ادراری = اورولیتیازیس) (سنگ کلیوی = نفرولیتیازیس)

نفرولیتیازیس عبارت است از تشکیل همه­‌ی انواع سنگ­‌های ادراری در کلیه؛ این سنگ‌­ها ممکن است در هرجایی از مسیر ادراری از لگنچه‌­های کلیوی گرفته تا مجرای ادراری (پیش‌آبراه) قرار بگیرند و انسداد ایجاد کنند. ریسک فاکتورهای آن شامل دریافت کم مایعات، میزان بالای سدیم، پورین و پتاسیم موجود در مواد غذایی است که به خاطر همین عوامل سطح کلسیم، اوریک اسید و اگزالاتِ ادراری افزایش یافته و به دنبال آن شخص مستعد سنگ‌سازی می­‌شود. سنگ­‌های ادراری بیشتر از جنس کلسیم اگزالات هستند. تعداد کمتری از سنگ­‌ها می­‌توانند از جنس اوریک اسید، استرووایت (به علت عفونت با باکتری‌های تولید کننده­‌ی اوره‌­آز)، کلسیم فسفات یا سیستئین باشند. سنگ کلیه خود را با درد شدید و ناگهانیِ پهلو که به صورت کولیکی می­‌باشد نشان می‌­دهد. این درد می‌تواند به کشاله­‌ی ران، بیضه‌­ها (در مردان) یا لابیا ماژور (در زنان) انتشار پیدا کند (کولیک کلیوی یا کولیک حالبی) و معمولاً همراه با هماچوری می‌­باشد. تشخیص بر اساس CT اسکن اسپیرال شکمی و لگنی بدون کنتراست و یا سونوگرافی برای یافتن سنگ می­‌باشد. همچنین آنالیز ادراری برای ارزیابیِ عفونت همزمان مسیر ادراری و نسبت BUN/Cr برای ارزیابی عملکرد کلیوی استفاده می­‌شود. در بیماران با سنگ­‌های کوچک ادراریِ بدون عوارض که عفونت همزمان یا گشاد شدگیِ شدید مسیر ادراری دیده نمی‌­شود را می‌­توان به صورت محافظه کارانه و با دادن مایعات (هیدراتاسیون) و داروهای مسکن درمان کرد که در نهایت سنگ کوچک بتواند به صورت خود به خود دفع شود. زمانی که سنگ به علت سایز بزرگ آن یا مکان نامناسب آن یا به هر علت دیگری به صورت خود به خود دفع نشود، اولین اقدام درمانیِ ما سنگ‌شکنی موجی و یورترورنوسکوپی می­‌باشد. اگر سنگ خیلی بزرگ بود از روش نفرولیتوتومی زیرجلدی استفاده می­‌کنیم. بهترین روش پیشگیری از تشکیل سنگ مصرف فراوان مایعات می‌باشد. سنگ­‌های دفع شده توسط بیمار که آن را جمع کرده باید برای بررسی شیمیایی به آزمایشگاه ارسال شوند چون در بسیاری از موارد گایدلاین‌های مخصوص روش زندگی، تغییرات رژیم غذایی و/ یا شروع درمان دارویی (مثلاً دیورتیک‌های تیازیدی، قلیایی کردن ادرار) برای جلوگیری از تشکیل سنگ جدید در آینده بسیار مفید می‌باشد.

اپیدمیولوژی

  • جنس: ♂ > ♀
  • اوج بروز: سن 45 تا 70 سال
  • ریسک فاکتورها: قسمت طبقه بندی را ببینید!
    • سابقه‌­ی قبلی یا خانوادگی
    • دریافت کم مایعات، کم آبی (دهیدراتاسیون)
    • دیورتیک‌­های لوپ
    • پست­‌کولکتومی و/ یا پست­‌ایلئوستومی

طبقه‌بندی

مرور سنگ­‌های کلیه
انواعبروزاتیولوژی/ یافته‌­های مرتبطpH ادراریظاهر کریستالرادیواپاسیتیپروفیلاکسی
کلسیم اگزالات
  • ∼75%
  • کاهش pH (اسیدی)
  • پاکت نامه یا دمبل‌های مقعرالطرفین
اوریک اسید
  • ∼10%
  • کاهش pH (اسیدی) و حجم (اغلب در مناطق گرمسیری)
  • ذوزنقه با گوشه­‌های گرد یا سوزنی شکل
  • قلیایی کردن ادرار
استرووایتی
  • ∼5-10%
  • UTI به علت باکتری‌های تولید کننده‌ی اوره‌آز
  • افزایش pH (قلیایی)
  • مستطیلی شکل/ در تابوت
  • کمی رادیواوپاک (شیشه مات)
کلسیم فسفات
  • <5%
  • افزایش pH (قلیایی)
  • گوه‌ای شکل
  • رادیواپاک
  • اسیدی کردن ادرار
سیستین
  • کاهش pH (اسیدی)
  • شش ضلعی
  • رادیواوپاک  به مقدار کمی (شیشه مات)
  • قلیایی کردن ادرار
گزانتین
  • گزانتوری (ارثی)
  • غیروابسته به pH
  • بدون شکل
  • رادیولوسنت
  • N/A
کریستال‌های کلسیم‌اگزالات در ادرار

میکروگرافی از کریستال‌های کلسیم‌اگزالات در ادرار.

این کریستال‌ها شکل‌ ظاهری (مورفولوژی) 8 وجهی مربوط به کلسیم‌اگزالات دی‌هیدرات را دارند.

Source: “Calcium oxalate crystals in urine“, NASA/JSC, Wikimedia Commons, NASA licensed under Public Domain

کریستال‌های اسیداوریک

فوتومیکروگراف یک نمونه‌ی ادراری داراری pH برابر با 5 (میکروسکوپ نوری)

یک خوشه از کریستال‌های پاک، الماسی-‌شکل (لوزی مانند) قابل مشاهده است.

این یک تظاهر نشان‌دهنده‌ی کریستال‌های اسیداوریکی است. چنین کرستال‌هایی در بیماران مبتلا به نقرس یا در افراد سالم داراری رژیم غذایی پر-پروتئین دیده می‌شود. کریستال‌های اسیداوریک ممکن‌است شکل بشکه-مانند و سوزن-مانند نیز داشته باشند (که در این تصویر دیده نمی‌شود).

Source: “Uric acid crystals (urine) – Ürik asit kristalleri (idrar) – 03.png” by Doruk Salancı, Wikimedia Commons, licensed under CC BY-SA 3.0.

کریستال‌های Struvite

فوتومیکروگراف یک نمونه‌ی ادراری سگ

کریستال‌های پاک، تک‌وجهی، مستطیلی و منشور مانند تشکیل‌یافته از منیزیم، آمونیوم و فسفات. در انسان، کریستال‌های struvite فقط در نتیجه‌ی یک عفونت مجاری ادراری فوقانی ناشی از یک ارگانیسم سازنده‌ی-اوره‌آز (مثلاً گونه‌های پروتئوس و گونه‌های کلبسیلا) شکل می‌گیرند.

Source: “Struvite crystals dog with scale 1” by Joel Mills, Wikimedia Foundation, licensed under CC BY-SA 3.0.

کریستال‌های سیستین

فوتومیکروگراف کریستال‌های سیستین در یک نمونه ادرار سگ (بزرگ‌نمایی ×1000)

خوشه‌ای از چندین کریستال پاکِ شش-وجهی دیده می‌شود.

این شکل ظاهری نشان‌دهنده‌ی کریستال‌های سیستینی است.

Source: “Cystine Crystals in Canine Urine Sediment.jpg” by Lance WheelerWikimedia commons, licensed under CC BY-SA 4.0. Modifications: Image was cropped..\

انواع سنگ­‌ها ادراری

سنگ‌­های کلیسم اگزالات

  • انواع
    • کلسیم اگزالات مونوهیدرات (whewellite): سنگ قهوه‌­ای یا سیاه
    • کلسیم اگزالات دی­‌هیدرات (weddellite): سنگ زرد کم رنگ
  • اتیولوژی
    • هایپرکلسیوری: وجود سطح اقزایش یافته‌­ی کلسیم در ادرار💬
    • هایپراگزالوری: وجود اگزالات افزایش یافته در ادرار
      • افزایش دریافت اگزالات در رژیم غذایی💬
      • افزایش جذب روده‌ای اگزالات به علت سوجذب اسید چرب (مثلاً بیماری کرون، کولیت اولسراتیو، سندرم روده کوتاه)
        • کلسیم به طور طبیعی به اگزالاتِ موجود در مواد غذایی متصل شده و تشکیل کلسیم اگزالات می­‌دهد که از طریق مدفوع دفع خواهد شد.
        • در بیماری­‌های مرتبط با سوءجذب اسید چرب که به علتِ نقص در بازجذب اسید صفراوی بوده، کلسیم ترجیحاً به جای اگزالات به اسید صفراوی متصل می‌­شود و در نتیجه منجر به افزایش اگزالات آزاد در روده شده و در نهایت جذب اگزالات به خون زیاد می­‌شود.💬
      • مکمل­‌های ویتامین C💬
      • مسمومیت با اتیلن گلیکول (ضد یخ)
      • کمبود ویتامین B6 (ویتامین B6)
    • هایپوسیتراتوری: کاهش سطح سیترات در ادرار💬
    • هایپراوریکوزوری: افزایش دفع سطح اوریک اسید در ادرار💬
    • در ادراری که به صورت مداوم اسیدی باشد به وجود می‌­آید.
  • تشخیص
    • میکروسکوپی ادراری: کریستال­‌های دمبلی شکل یا به شکل پاکت نامه
    • عکس ساده (یا CT اسکن): سنگ رادیواوپاک
  • درمان
    • مایع درمانی (هیدراتاسیون)
    • تعدیل رژیم غذایی
      • کاهش مصرف نمک (بیشتر سدیم) و پروتئین حیوانی💬
      • کاهش مصرف غذاهای غنی از اگزالات و مکمل‌های ویتامین C
      • دریافت کلسیم نباید محدود شود (محدودیت مصرف کلسیم منجر به هایپراگزالوری و علاوه بر این استئوپروز هم می‌­شود).💬
    • تجویز کردنِ دیورتیک­‌های تیازیدی (هیدروکلروتیازید) برای سنگ‌­های عودکننده‌­ی کلسیمی همراه با هایپرکلسیوری ایدیوپاتیک💬 (که بیمار هایپرکلسمی ندارد!) 
    • قلیایی کردن ادرار (مثلاً با پتاسیم سیترات)
    • شاید هم تجویز مکمل سیترات

نکته: بیماری کرون از طریق نقص در بازجذب  اسید چرب باعث افزایش جذب اگزالات به خون می­‌شود که در نهایت منجر به تشکیل سنگ کلیه خواهد شد.

کریستال‌های کلسیم‌اگزالات در ادرار

میکروگرافی از کریستال‌های کلسیم‌اگزالات در ادرار.

این کریستال‌ها شکل‌ ظاهری (مورفولوژی) 8 وجهی مربوط به کلسیم‌اگزالات دی‌هیدرات را دارند.

Source: “Calcium oxalate crystals in urine“, NASA/JSC, Wikimedia Commons, NASA licensed under Public Domain

سنگ­‌های اوریک اسیدی
  • اتیولوژی
    • هایپراوریسمی و هایپراوریکوزوری
    • کاهش حجم ادرار مثلاً به علت دهیدراتاسیون (اغلب در مناطق گرمسیر دیده می‌­شود)
    • در ادراری که به صورت موادم اسیدی است به وجود می­‌آید.
  • تشخیص
    • میکروسکوپی ادرار: کریستال­‌های ذوزنقه­‌ا‌ی/ سوزنی شکل
    • عکس ساده: سنگ رادیولوسنت
    • CT اسکن: می­‌توانند دیده شوند اما بسیار کم‌رنگ‌­اند (به اندازه‌­ی سنگ‌­های کلسیمی دیده نمی‌­شود)
    • سونوگرافی یا پیلوگرام داخل‌وریدی (IVP) نیز مکن است در تشخیص کمک کننده باشند.
  • درمان
    • مایع درمانی
    • خوردن مواد سنگ شکن (chemolitholysis) از طریق قلیایی کردن ادرار💬
    • رژیم دارای مقدار کمی پورین
    • آلوپورینول
تذکر: مواد اوریکوزوریک (مثلاً پروبنسید) میزان دفع ادراری اوریک اسید را افزایش می‌­دهند که می­‌تواند سرعت تشکیل سنگ را افزایش دهد. 

نکته مهم: سنگ‌­های اوریک اسیدی رادیولوسنت هستند (در عکس ساده دیده نمی­‌شوند).

کریستال‌های اسیداوریک

فوتومیکروگراف یک نمونه‌ی ادراری داراری pH برابر با 5 (میکروسکوپ نوری)

یک خوشه از کریستال‌های پاک، الماسی-‌شکل (لوزی مانند) قابل مشاهده است.

این یک تظاهر نشان‌دهنده‌ی کریستال‌های اسیداوریکی است. چنین کرستال‌هایی در بیماران مبتلا به نقرس یا در افراد سالم داراری رژیم غذایی پر-پروتئین دیده می‌شود. کریستال‌های اسیداوریک ممکن‌است شکل بشکه-مانند و سوزن-مانند نیز داشته باشند (که در این تصویر دیده نمی‌شود).

Source: “Uric acid crystals (urine) – Ürik asit kristalleri (idrar) – 03.png” by Doruk Salancı, Wikimedia Commons, licensed under CC BY-SA 3.0.

سنگ­‌های استرووایتی (سنگ‌­های منیزیم آمونیوم فسفات)
  • اتیولوژی
    • عفونت مسیر ادرار توسط باکتری­‌های تولید کننده­‌ی اوره‌­آز مثل پروتئوس میرابیلیس، کلبسیلا، استافیلوکوک ساپروفیتیکوس و/ یا سودوموناس ائروژینوزا
      • این باکتری­‌ها اوره را به آمونیاک تبدیل می­‌کنند ← سطح آمونیاک افزایش یافته منجر به قلیایی‌شدن ادرار می­‌گردد ← رسوب آمونیوم منیزیم فسفات ← تشکیل کریستال و سنگ
      • سنگ‌­های بسیار بزرگی می­‌تواند تشکیل شود که تمام لگنچه‌­ی کلیه و کالیس­‌ها (سنگ‌­های شاخ گوزنی (staghorn)) را پر کند.
    • استفاده از کاتتر دائمی (indwelling) ریسک تشکیل این سنگ را زیاد می­‌کند.💬
    • در ادراری که به طور مداوم قلیایی باشد به وجود می­‌آید.
  • تشخیص
    • میکروسکوپی ادرار: کریستال‌های مستطیلی (تابوتی شکل) نشان‌دهنده‌­ی سنگ استرووایتی هستند.
    • عکس ساده (یا CT اسکن)
      • به مقدار کم رادیواوپاک
      • احتمالاً ایجاد سنگ شاخ گوزنی
    • درمان
      • درمان آنتی­‌بیوتیکیِ عفونت مسیر ادراری
      • احیا با مایعات
      • اسیدی کردن ادرار
      • معمولاً نیاز به درمان جراحی دارد.

نکته: عفونت مسیر ادراری موجب تشکیل سنگ استرووایتی شده و سنگ استرووایتی هم مسیر ادراری را مستعد ایجاد عفونت می‌­کند.

سنگ شاخ‌گوزنی

X-ری شکم

یک رادیودانسیته‌ی کلسیفیه و شاخه‌دار بزرگ که روی پارانشیم کلیه را پوشانده است، دیده می‌شود. به‌علاوه بیمار اسکولیز شدید نیز دارد.

این شکل ظاهری‌ً، تیپیک یک سنگ شاخ‌گوزنی است که کالیس‌های ماژور و لگنچه‌ی کلیوی را درگیر کرده است.

Source: “Staghorn Kidney Stone 08779.jpg” by Nevit DilmenWikimedia Commons, licensed under CC BY-SA 3.0.

کریستال‌های Struvite

فوتومیکروگراف یک نمونه‌ی ادراری سگ

کریستال‌های پاک، تک‌وجهی، مستطیلی و منشور مانند تشکیل‌یافته از منیزیم، آمونیوم و فسفات. در انسان، کریستال‌های struvite فقط در نتیجه‌ی یک عفونت مجاری ادراری فوقانی ناشی از یک ارگانیسم سازنده‌ی-اوره‌آز (مثلاً گونه‌های پروتئوس و گونه‌های کلبسیلا) شکل می‌گیرند.

Source: “Struvite crystals dog with scale 1” by Joel Mills, Wikimedia Foundation, licensed under CC BY-SA 3.0.

سنگ­‌های کلسیم فسفات
  • انواع
    • کربنات آپاتیت
    • بروشیت (brushite)
  • اتیولوژی
  • تشخیص
    • میکروسکوپی ادرار: کریستال­‌های گوه‌­ای شکل
    • عکس ساده (یا CT اسکن): سنگ­‌های رادیواوپاک
  • پیش‌گیری
    • مایع درمانی
    • دیورتیک‌­های تیازیدی
    • رژیم با سدیم پایین
    • اسیدی کردن ادرار (سنگ­‌های کربنات آپاتیت)
سنگ‌­های سیستینی
  • اتیولوژی
    • نقص اتوزومی مغلوب در ترانسپورت‌های بازجذب کننده­‌ی سیستین در لوله‌­ی پیچیده­‌ی نزدیک ← نقص در بازجذب آمینواسیدهای دی‌­بازیک در لوله­‌ی پیچیده­‌ی نزدیک ← سیستینوری ← تشکیل سنگ­‌های سیستینی (سیستین به مقدار بسیار کم محلول می‌­باشد)
    • ادراری که به صورت مداوم اسیدی باشد به وجود می­‌آید.
  • علائم بالینی: سنگ‌­های کلیویِ عودکننده (خود را مثلاً با درد پهلو نشان می‌­دهد) که از بچگی شروع به تشکیل می‌­کنند.
  • تشخیص
    • میکروسکوپی ادراری: کریستال‌­های شش ضلعی
    • عکس ساده (یا CT اسکن)
      • سنگ‌­های رادیواپاک به مقدار کم
      • احتمال تشکیل سنگ شاخ گوزنی
    • تست سیانید نیتروپروساید مثبت💬
  • پیش گیری
کریستال‌های سیستین

فوتومیکروگراف کریستال‌های سیستین در یک نمونه ادرار سگ (بزرگ‌نمایی ×1000)

خوشه‌ای از چندین کریستال پاکِ شش-وجهی دیده می‌شود.

این شکل ظاهری نشان‌دهنده‌ی کریستال‌های سیستینی است.

Source: “Cystine Crystals in Canine Urine Sediment.jpg” by Lance WheelerWikimedia commons, licensed under CC BY-SA 4.0. Modifications: Image was cropped.

سنگ‌­های گزانتینی
  • اتیولوژی: گزانتینوری
    • نقص ارثی گزانتین اکسیداز ← عدم تبدیل گزانتین به اوریک اسید
    • آلوپورینول
  • تشخیص
    • میکروسکوپی ادراری: کریستال‌­های بدون شکل
    • pH ادراری: نقش کمی در تشخیص دارد.💬
    • عکس ساده: سنگ‌­های رادیولوسنت (احتیاج به بررسی بیشتر توسط CT اسکن، سونوگرافی و/ یا IVP دارد)
  • درمان: کاهش پورین‌­ها در مواد غذایی
سنگ‌­های 2،8- دی­‌هیدروکسی­‌آدنین
  • اتیولوژی: افزایش 2،8- دی­‌هیدروکسی­‌آدنین در ادرار به علت نقص ارثی آدنین فسفر‌ی‌بوزیل­ترانسفراز
  • درمان: آلوپورینول یا فبوکسوتات
سنگ‌­های آمونیوم اورات
  • اتیولوژی: عفونت مسیر ادراری، سوءجذب، هایپوکالمی
  • درمان
    • در صورت اندیکاسیون؛ درمان آنتی‌بیوتیکیِ عفونت مسیر ادراری
    • اسیدی کردن ادرار
سنگ‌­های داروییمی­‌تواند به علت:

علائم بالینی

سنگ­‌ها در لوله­‌های جمع کننده­‌ی کلیوی تشکیل می­‌شوند اما در هر قسمتی از مسیر ادراری از لگنچه­‌ی کلیوی گرفته تا پیش‌آبراه می‌­تواند رسوب کند و مسیر را ببندد. مکان و اندازه­‌ی سنگ تعیین خواهد کرد که علائم ایجاد شده به چه شکل باشد. سنگ­‌های کوچک ممکن است که کوچک باشند و به صورت بدون علامت باشند و به صورت اتفاقی کشف شوند.

  • درد شدید، یک‌­طرفه و کولیکیِ پهلو (رنال کولیک)💬
    • در قسمت قدامیِ بدن به قسمت تحتانیِ شکم، کشاله‌­ی ران، لابیای ماژور، بیضه‌­ها و پرینه ممکن است منتشر شود.💬
    • درد به صورت ناگهانی یا تدریجی تشدید می­‌یابد.💬
    • مناطق اطراف کلیه در هنگام دق ممکن است که دردناک باشد (تندرنس costovertebral angle).
  • هماچوری
  • تهوع، استفراغ و کاهش صداهای شکمی💬
  • سوزش ادرار، تکرر ادراری (فرکوئنسی) و فوریت ادراری (urgency)💬
  • دفع سنگ
  • بیماران نمی­‌توانند در یک جا بنشینند و به طور مداوم حرکت می­‌کنند (برخلاف بیماران دارای پریتونیت که اصلاً تکان نمی­‌خورند مبادا درد آن­‌ها تشدید یابد).
نکته: بر اساس مکان سنگ، سنگ کلیوی ممکن است که علائم آپاندیسیت یا تورشن بیضه را تقلید کند.

تشخیص

اقدامات اولیه­‌ی تشخیص شامل مطالعات تصویربرداری برای پیدا کردن مکان دقیق سنگ و تست­‌های آزمایشگاهی برای تعیین عملکرد کلیوی و ارزیابی وجود عفونت مسیر ادراریِ احتمالی می‌باشد.تست­‌های آزمایشگاهی
  • آنالیز ادراری و دیپ استیک ادراری
    • هماچوری میکروسکوپی یا گروس💬
    • pH ادراری
      • > 7 مطرح کننده­‌ی ارگانیسم­‌های تولید کننده‌­ی اوره‌­آز هستند؛ سنگ‌­های استرووایتی
      • < 5 مطرح کننده‌­ی سنگ­‌های اوریک اسیدی است.
    • پیوری، لکوسیت استراز مثبت، نیتریت مثبت و/ یا باکتریوری مطرح کننده­‌ی عفونت مسیر ادراری هستند.
  • میکروسکوپی ادراری: برای شناسایی کریستال­‌ها (قسمت مرور کلی را ببینید!)
  • کشت ادراری: در بیماران با نشانه‌­های بالینی یا آزمایشگاهی عفونت مسیر ادراری مراجعه می­‌کنند.
  • پروفایل ادرار 24 ساعته
    • در مواردی که نیاز به آنالیز اجزای ادراری داریم، اندیکاسیون دارد.
    • شامل ارزیابیِ حجم کلیِ ادرار، pH، کلسیم، اگزالات، اوریک اسید، سیترات و/ یا الکترولیت­‌های بیشتر می­‌باشد.
  • مطالعات سرم
    • افزایش WBC: مطرح کننده­‌ی عفونت مسیر ادراری همزمان می‌باشد.
    • افزایش کراتینین و اوره نیتروژن سرم (BUN): مطرح کننده­‌ی نارسایی حاد کلیوی می­‌باشد.
  • ارزیابی متابولیک
    • در مورد بیماران با کلیه­‌ی سنگ سازِ عود کننده و سنگِ کلیه­‌یِ پر خطر (مثلاً در بیماران با کلیه­‌ی پیوندی یا تک کلیه) اندیکاسیون دارد.
    • شامل کلسیم سرمی، فسفرسرمی، اوریک اسید سرمی، بیکربنات، هورمون پاراتورمون، آلبومین و/ یا آلکالین فسفاتاز: برای شناسایی مشکلات متابولیک (مثلاً هایپرپاراتیروئیدی)
تصویر برداری
  • CT اسکن شکم و لگن💬
    • CT اسکنِ nonenhanced استاندارد طلایی است.
    • ممکن است که از پروتوکول با دوز کم یا بسیار کمِ سی­تی اسکنِ nonenhanced استفاده شود تا ریسک مواجهه با اشعه به مقدار بالا کم شده و همزمان میزان حساسیت و اختصاصیت هم تغییر نکند.💬
    • Post IV contrast: برای نشان دادن پارانشیم عملکردی کلیه استفاده می­‌شود؛ شاید سنگ ایندیناویر را هم نشان دهد!
    • اندازه، مکان، دانسیته سنگ💬 و میزان انسداد را هم نشان می‌دهد.💬  
    • می­‌تواند هیدرونفروز را هم نشان دهد.
    • گشادیِ حالب، بدون وجود سنگ ممکن است نشانی از دفع خود به خودیِ اخیر سنگ باشد.
  • سونوگرافی
    • روش انتخابی در بیمارانی است که باید به آن­‌ها اشعه تابیده نشود (مثلاً بیماران حامله، کودکان، کلیه­‌های سنگ‌ساز) یا یک تشخیص افتراقیِ شکمی یا ژنیکولوژی مطرح باشد.
    • ممکن است سنگ کلیه و هیدرونفروز را شناسایی کند.
    • ممکن است سنگ­‌های رادیولوسنت (بنابراین در ترکیب با عکس ساده مفید است) را شناسایی کند اما امکان دارد که سنگ‌­های کوچک را هم نبیند.💬
  • عکس ساده­‌ی کلیه، مثانه و حالب (KUB)
    • معمولاً فقط برای سنگ‌­های بزرگ مناسب است.
    • در موارد پی‌گیری بعد از درمان هم مفید می­‌باشد.
      • ممکن است که اندازه، تعداد و ترکیب و مکان کلیِ سنگ را هم تعیین کند.
      • برای موارد سنگ­‌های کلسیمیِ < 3mm، سنگ­‌های رادیولوسنت و یا برای شناساییِ انسداد مسیر ادراری قابل استفاده است.
    • پیلوگرام داخل وریدی (IVP): به ندرت استفاده می­‌شود.💬

نکته مهم: تست­‌های انتخابی برای تشخیص سنگ کلیه، CT اسکن شکمیِ بدون کنتراست و سونوگرافی می­‌باشد.

سنگ کلیه (نفرولیتیاز)

CT اسکن کرونال شکم پس از مصرف ماده‌ی حاجب خوراکی (از راه دهان): یک جسم هایپردنس (دایره‌ی قرمز) در لگنچه‌ی کلیه‌ی چپ دیده می‌شود که یک سنگ کلیوی می‌باشد. لگنچه‌ی کلیوی اتساع پیدا نکرده است، یعنی سنگ کلیه هنوز منجر به انسداد مجاری نشده است. کلسیفیکاسیون‌های (فلش‌های قرمز) آئورت شکمی (ناحیه‌ی قرمز) نیز قابل مشاهده‌اند. آرتیفکت‌ها (فلش‌های سفید) که بین آئورت و ورید اجوف تحتانی قرار دارند (ناحیه‌ی آبی رنگ) به دلیل یک فیکاسیتور داخلی شکل گرفته‌اند. (UB= مثانه، Li= کبد، Lu= ریه، S= شکم، K= کلیه و PM= عضله‌ی سواس ماژور)

Our great thanks to Dr. Kissig (Center for Diagnostic and Interventional Radiology, Hedwigshöhe, St. Hedwig, and St. Josefs Hospital, Potsdam) for kindly providing this image.

سنگ کلیه (2)

CT شکم (همراه با ماده‌ی حاجب خوراکی؛ صفحه‌ی آگزیال)

دانسیته‌ی کلسیفه شده در لگنچه‌ی کلیه‌ی چپ (دایره‌ی قرمز) یک سنگ است. هیچ اتساعی در لگنچه‌ی کلیوی که نشانگر وجود انسداد باشد، نداریم. کلسیفیکاسیون آترواسکلروتیک (فلش قرمز) در آئورت شکمی (پوشش قرمز) دیده می‌شود. آرتیفکتی که به صورت خط فلزی دیده می‌شود به دلیل یک فیکساتور شکمی دیده می‌شود (فلش‌های سفید؛ مثال‌های آرتیفکت با رنگ سبز هایلایت شده‌اند)

A= آئورت، L: کبد، K= کلیه، IVC= ورید اجوف تحتانی

Our great thanks to Dr. Kissig (Center for Diagnostic and Interventional Radiology, Hedwigshöhe, St. Hedwig, and St. Josefs Hospital, Potsdam) for kindly providing this image.

سنگ کلیه (3)

سونوگرافی ترانس‌هپاتیک طولی از کلیه‌ی راست: یک درگیری هایپراکو و گرد (ناحیه‌ی سبز) در قطب فوقانی کلیه و داخل پارانشیم کلیه دیده می‌شود که دارای یک سایه‌ی آکوستیک خلفی (ناحیه‌ی سفید رنگ) می‌باشد و به احتمال زیاد یک سنگ کلیوی است. نواحی مرکزی کلیه ،تاجایی که از این عکس می‌توان گفت، اتساعی ندارند، که نشانگر نبود انسداد است. در صورتی که بیماری علامتی نداشته باشد، در اوایل مداخله‌ی لازم نیست، اگرچه نظارت و کنترل منظم باید در دستور کار قرار گیرد.

Our great thanks to Dr. Merkel, Dr. Wiens, Dr. Kämmer (Center for Internal Medicine, St. Hedwig Hospital, Berlin) for kindly providing this image.

سنگ فوقانی حالب همراه با انسداد مجاری ادراری سمت راست

چپ: X-ری شکمی نشان‌دهده‌ی یک سنگ حالبی (UC=ureteral calculus) گرد، رادیواپاک، کلسیم‌دار و پروگزیمال

راست: پیلوگرام داخل‌وریدی، 2.5 ساعت پس از استفاده از ماده‌ی حاجب. تمایز ناشی از ماده‌ی حاجب نشانگر یک لگنچه‌ی کلیوی (RP) متسع و سنگ پروگزیمال حالب (UC) است؛ سنگ در قسمت پروگزیمال حالب راست جای دارد و منجر به انسداد قسمت دیستال به خودش می‌شود، که در این تصویر با نبود ماده‌ی حاجب در این قسمت‌ها (خط‌چین‌ها) دیده می‌شود. حالب چپ (U) و مثانه (UB) نرمال هستند.

Source: © IMPP

تشخیص‌های افتراقی

درمان

ملاحظات لازم در رویکردِ به بیمار
  • تعیین کنید که آیا کیس شما پیچیده (عارضه‌­دار) است یا خیر؛ مثلاً هیدرونفروز با گرید بالا یا عفونی، اوروسپسیس، نارسایی حاد کلیه، درد غیر قابل کنترل با مسکن­ یا استفراغ.
  • درمان بر اساس اندازه‌­ی سنگ است.
    • <5mm: اغلب خود به خود دفع می­‌شود.
    • <10mm: امکان دفع خود به خود با تجویز آلفا بلاکر و یا بلاک کننده‌­‌های کانال کلسیمی بالا می‌­رود.
    • >10mm: معمولاً نیاز به سنگ شکنی (ESWL) یا یورترورنوسکوپی پیدا خواهیم کرد.
    • >20mm: نفرولیتوتومیِ از طریق پوست
  • برای ارزیابی‌­های کلی قسمت پیش گیری را ببینید!
درمان دارویی
  • سنگ‌­های بدون عارضه: در بیمار پایدار از نظر همودینامیک با سنگ بدون عارضه‌­ی <10 میلی­‌متر؛ بیمار را تحت نظر بگیرید و درمان علامتی کنید تا سنگ به طور خود به خود دفع شود.
    • مصرف مایعات را به شدت توصیه کنید.💬
    • مسکن (NSAIDs، مورفین وریدی)
    • درمان دارویی: آلفابلاکر (مثلاً تامسولوسین)💬 یا بلاک کننده‌­ی کانال کلسیمی (مثلاً نیفدیپین
      • اسپاسم عضلات حالب را بهبود می‌­بخشد.
      • عبور سنگ‌­های حالب < 10 میلی­‌متر را بهبود می‌­بخشد.
      • نیاز به مسکن بیشتر را کمتر می­‌کند.
    • آنتی‌­بیوتیک: در مواردِ عفونت مسیر ادراری همزمان اندیکاسیون دارد.
    • ضداسپاسم‌­ها (مثلاً بوتیل­اسکوپولامین) ممکن است در بعضی موارد در نظر گرفته شود.💬
  • درمان انواع سنگ­‌های خاص
    • سنگ‌­های کلسیمی
      • دیورتیک‌­های تیازیدی در موارد با سنگ‌­های کلسیمیِ راجعه‌ی همراه با هایپرکلسیوریِ ایدیوپاتیک (که هیچ گونه هایپرکلسمی دیده نمی‌شود!)💬 استفاده می‌­شوند.
      • تجویز آلوپورینول در سطح بالای اوریک اسید ادراری
    • سنگ‌­های اوریک اسیدی: آلوپورینول
    • سنگ­‌های سیستینی: تیوپرونین
    • سنگ­‌های استرووایتی: درمان آنتی‌­بیوتیکی برای عفونت مسیر ادراری
  • تغییر میزان pH ادراری: وابسته به ترکیب سنگ است.
    • قلیایی کردن ادرار: یک رژیم درمانی برای افزایش pH ادرار در حد 6.5 تا 7.5
      • از طریق دادن رژیم غنی از میوه­‌جات، سبزیجات یا مکمل­‌های پتاسیم سیترات
      • برای جلوگیری از عود سنگ­‌های کلسیم اگزالات، اوریک اسید و سیستینی استفاده می‌شود.
    • اسیدی کردن ادرار: یک رژیم درمانی برای کاهش pH ادرار در ≤ 7
      • از طریق دادن رژیم غنی از غلات، محصولات لبنی، شربت آلبالو و/ یا گوشت قرمز یا دادن مکمل‌­های سیترات (که در کلیه به HCO3 تبدیل خواهد شد).
      • برای پیش گیری از عود سنگ­‌های کلسیم فسفات و استرووایتی
مداخلات جراحی و غیر جراحی
  • اندیکاسیون‌­ها
    • سنگ‌­های > 10 میلی­‌متر
    • سنگ‌­های عارضه دار (مثلاً اسنداد شدید همزمان، اوروسپسیس، نارسایی حاد کلیویِ در حال وقوع، دردر غیر قابل رفع، استفراغ)
    • بعد از شکست درمان دارویی، عود سنگ، عفونت‌­های مکرر یا در مواردی که جراحی توسط بیمار ترجیح داده می­‌شود (یا بیمارانی که درمان محافظه کارانه را نمی­‌خواهند!)
    • شکست در دفع سنگ بعد از حدود 4 تا 6 هفته
  • فرایند انجام
    • سنگ شکنی با امواج خارج از بدن (extracorporeal shock wave lithotripsy = ESWL): یک روش غیر تهاجمی است که با استفاده از امواج صوتی باعث شکسته شدن سنگ می‌­شود.💬
      • انتخاب درمانی برای سنگ‌­های کلیوی یا حالب پروگزیمالِ بیشتر از 10 میلی‌­متر💬
      • کمترین میزان عوارض را دارد اما گاهی اوقات برای دفع سنگ‌­های باقی‌مانده نیاز به انجام چندین باره­‌ی ESWL خواهیم داشت.
      • برای شکستن سنگ، سنگ باید به طور واضح در عکس ساده و/ یا سونوگرافی دیده شود.
      • در این موارد کنترااندیکاسیون دارد: عفونت مسیر ادراریِ درمان نشده، بارداری، در بیماران با مشکل عدم بند آمدن خون (bleeding diathesis)
      • در بیماران با چاقیِ مرضی، توصیه نمی‌­شود.💬
    • یورترورنوسکوپی (URS): فرایندی اندوسکوپیک از اطریق مجرای ادراری می‌­باشد که برای نشان دادن مسیر ادراری، حداکثر تا لگنچه‌­ی کلیوی، برای پیدا کردن و از بین بردن سنگ و یا برای گرفتن بیوپسی استفاده می­‌شود.
      • گزینه­‌ی درمانی در موارد با سنگ بالای 10 میلی­‌متر (سنگ حالب میانی یا دیستال) و سنگ­‌های کلیوی بسیار بزرگ ≥ 20 میلی­‌متر.
      • بری سنگ­‌های حالب پروگزیمال، URS انعطاف پذیر معمولاً ارجح می‌باشد؛ درحالی که برای سنگ­‌های دیستال URS سخت یا نیمه سخت (rigid) معمولاً ارجح می‌­باشد.
    • نفرولیتوتومیِ از طریق پوست: یک فرایند جراحی (خیلی تهاجمی نیست) برای پیدا کردن و خارج کردن سنگ کلیوی استفاده می‌­شود.
      • شامل فرایند سوراخ کردن و وارد شدن به کالیس لگنچه‌­ی کلیوی تحت هدایت سونوگرافی یا رادیوگرافی می­‌باشد ← وارد کردن نفروسکوپ و وسایل جراحی ← خرد کردن سنگ و خارج کردن این قطعات
      • گزینه‌­ی درمانی برای سنگ­‌های < 20 میلی­‌متر
    • استنت حالب (double J) یا نفروستومی از طریق زیرجلدی (PCN)💬
      • استنت گذاری می‌­تواند بعد از خارج کردن سنگ به صورت اندوسکوپیک انجام شود و در موارد آسیب حالب، تنگیِ حالب یا باقی ماندن سنگ‌­های بزرگ هم می‌­توان از استنت استفاده کرد.
      • نفروستومی می­‌تواند برای کاهش دادن فشار روی لگنچه(decompression) در مواردِ همراه با لگنچه­‌ی با انسداد شدید یا عفونت (در این بیماران باید درمان قطعی تا زمانی که عفونت از بین می‌­رود، به تأخیر انداخته شود).
    • پیلولیتوتومی/ یورِترولیتوتومی
      • خارج کردن سنگ به صورت لاپاراتومی یا لاپاروسکوپی
      • فقط در موارد نادری که به نظر می‌­رسد که بقیه‌ی اقدامات مداخله‌­ای شکست خورده‌­اند یا احتمال شکست وجود دارد (مثلاً سنگ‌­های شاخ گوزنیِ کمپلکس)، مورد استفاده قرار می­‌گیرد.

نکته مهم: برای اطمینان از عدم وجود سنگ و دفع کامل آن، در هردو مورد درمان محافظه کارانه و جراحی، نیاز به پی‌گیری با تصویربراداری داریم.

عوارض

پیش‌آگهی

  • اندازه و مکان سنگ، احتمال دفع خود به خودی سنگ را تعیین می‌­کند: سنگ­‌های <5 میلی‌­متر به صورت خود به خود دفع می­‌شوند؛ درحالی‌که در سنگ­‌های ≥ 10 میلی­‌متر این احتمال بسیار کم است مخصوصاً اگر در حالب پروگزیمال یا لگنچه قرار داشته باشند.
  • حدود 50% از بیماران احتمال دارد که در 10 سال آینده دوباره دچار سنگ سازی شوند.

پیش‌گیری

  • هیدراتاسیون: دریافت کافی مایعات (≥2.5 لیتر در روز)💬
  • تغذیه
    • برای سنگ‌­های کلسیمی
      • کاهش مصرف نمک و پروتئین­‌های حیوانی💬
      • کاهش مصرف غذاهای غنی از اگزالات و مکمل­‌های ویتامین C: برای سنگ­‌های اگزالات💬
      • مصرف کلسیم نباید محدود شود (کاهش مصرف موجب دفع بیشتر اگرالات به ادرار می‌­شود؛ حتی احتمال ایجاد استئوپروز هم زیاد می‌­شود)💬
    • برای سنگ‌­های اوریک اسیدی: کاهش مصرف پورین‌­ها
    • برای سنگ­‌های سیستینی: کاهش مصرف سدیم

نکته مهم: کاهش مصرف کلسیم در رژیم غذایی موجب افزایش ریسک تشکیل سنگ­‌های غنی کلسیم می­‌شود! چون اگزالات بیشری به ادرار دفع خواهد شد (هایپراگزالوری).

منابع

1.

Preminger GM, Curhan GC. The first kidney stone and asymptomatic nephrolithiasis in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/the-first-kidney-stone-and-asymptomatic-nephrolithiasis-in-adults. Last updated November 18, 2016. Accessed February 24, 2017.

2.

Curhan GC, Goldfarb S, Lam AQ. Risk Factors for Calcium Stones in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-calcium-stones-in-adults. Last updated May 16, 2018. Accessed May 31, 2018.

3.

Cristoforo Pomara, Carmela Fiore, Stefano D’Errico, Irene Riezzo, Vittorio Fineschi. Calcium oxalate crystals in acute ethylene glycol poisoning: a confocal laser scanning microscope study in a fatal case. Clinical Toxicology. 2008. url: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18363130/.

4.

Pietro Manuel Ferraro, Eric N. Taylor, Giovanni Gambaro, and Gary C. Curhan. Vitamin B6 Intake and the Risk of Incident Kidney Stones. Urolithiasis. 2017. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5752631.

5.

Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-recurrent-calcium-stones-in-adults. Last updated May 18, 2020. Accessed September 2, 2020.

6.

Gary C Curhan. Risk factors for calcium stones in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-calcium-stones-in-adults. Last updated February 13, 2020. Accessed September 2, 2020.

7.

Badalato G, Leslie SW, Teichman J. Kidney Stones. https://www.auanet.org/education/kidney-stones.cfm. Updated: July 1, 2016. Accessed: February 24, 2017.

8.

Worcester E, Goldfarb S, Lam AQ. Cystine Stones. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/cystine-stones. Last updated August 20, 2015. Accessed October 17, 2017.

9.

Grases F, Costa-Bauza A, Roig J, Rodriguez A. Xanthine urolithiasis: Inhibitors of xanthine crystallization. PLoS ONE. 2018; 13(8): p.e0198881. doi: 10.1371/journal.pone.0198881.| Open in Read by QxMD

10.

Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis-in-adults?source=search_result&search=nephrolithiasis%20adult&selectedTitle=1~150#H2698242. Last updated November 11, 2015. Accessed February 15, 2017.

11.

Asif Sharfuddin, Sumit Kumar. Renal colic: Keys to diagnosis and management. Nephrology. 2002. url: https://indiana.pure.elsevier.com/en/publications/renal-colic-keys-to-diagnosis-and-management.

12.

Stephen W. Leslie; Hussain Sajjad; Patrick B. Murphy.. Renal Calculi. StatPearls. 2020. url: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442014/.

13.

Badalato G, Leslie SW, Teichman J. Kidney Stones. https://www.auanet.org/education/kidney-stones.cfm. Updated: July 1, 2016. Accessed: February 15, 2017.

14.

Niemann T, Kollmann T, Bongartz G. Diagnostic performance of low-dose CT for the detection of urolithiasis: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 2008; 191(2): p.396-401. url: http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.07.3414.

15.

Pickard R, Starr K, MacLennan G et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015; 386(9991): p.341-349. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60933-3.| Open in Read by QxMD

16.

Hunter WessellsJack W. McAninch. Urological Emergencies. Humana Press; 2005

17.

Curhan GC, Goldfarb S, Lam AQ. Prevention of Recurrent Calcium Stones in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-recurrent-calcium-stones-in-adults. Last updated May 19, 2018. Accessed May 31, 2018.

18.

Matlaga BR, Shah OD, Assimos DG. Drug-induced urinary calculi. Rev Urol. 2003; 5(4): p.227-31. pmid: 16985842. | Open in Read by QxMD

19.

Assimos D, Krambeck A, Miller NL et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART II. J Urol. 2016; 196(4): p.1161-1169. doi: 10.1016/j.juro.2016.05.091.| Open in Read by QxMD

20.

Glenn M Preminger. Management of ureteral calculi. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/management-of-ureteral-calculi. Last updated November 1, 2019. Accessed September 4, 2020.

21.

Assimos D, Krambeck A, Miller NL et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I.. J Urol. 2016; 196(4): p.1153-1160. doi: 10.1016/j.juro.2016.05.090.| Open in Read by QxMD

22.

Preminger GM. Options in the Management of Renal and Ureteral Stones in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/options-in-the-management-of-renal-and-ureteral-stones-in-adults. Last updated November 25, 2016. Accessed October 17, 2017.

23.

Knight J, Madduma-Liyanage K, Mobley JA, Assimos DG, Holmes RP. Ascorbic acid intake and oxalate synthesis. Urolithiasis. 2016; 44(4): p.289-297. doi: 10.1007/s00240-016-0868-7.| Open in Read by QxMD

24.

Assimos DG. Vitamin C supplementation and urinary oxalate excretion.. Rev Urol. 2004; 6(3): p.167. pmid: 16985597. | Open in Read by QxMD

 

error: محتوا محافظت‌شده می‌باشد