بیماری زخم پپتیک (PUD)

خلاصه

بیماری زخم پپتیک (PUD) وجود یک یا تعدادی بیشتر زخم در معده یا دوزادهه است. اتیولوژی‌ها‌ی این بیماری عبارتند از: عفونت با هلیکوباکترپیلوری (شایعترین علت)، مصرف طولانی مدت NSAIDها (زخم ناشی از NSAID)، شرایط تولید و ترشح بیش از حد اسید معده و استرس.

درد اپیگاستر علامت تیپیک PUD می‌باشد, البته تعداد زیادی از بیماران بدون علامت باقی می‌مانند. معمولاً می‌توانیم بیماری را در افراد زیر 60 سال با استراتژی تست-و-درمان برای عفونت H.pylori یا درمان تجربی کاهش اسید، کنترل کنیم.

بیماران مسن‌تر و افراد دارای ویژگی‌های بالینی پرخطر از انجام ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی (EGD) و بیوپسی برای تأیید تشخیص یا رد تشخیص‌های افتراقی (خصوصاً سرطان معده) سود می‌برند. خط اول درمان برای اغلب زخم‌های پپتیک شامل کنترل علائم (مثلاً با مصرف داروهای پایین‌آورنده اسید)، درمان ریشه‌کنی H.pylori و قطع مصرف داروهای عامل ایجاد زخم، می‌باشد. مصرف داروهای ضد ترشح اسید معده (مثلاً مهارکننده‌های پمپ-پروتون)، که تولید اسید معده را کم می‌کنند، به مدت 4-8 هفته پس از درمان ریشه‌کنی ادامه می‌یابد و ممکن است در صورت عود علائم بعتوان درمان مداوم (maintenance) به کار روند. جراحی در موارد نادر اندیکاسیون می‌یابد. در تعدادی از بیماران نظارت متناوب با آندوسکوپی مفید است، خصوصاً در صورت تداوم علائم پس از درمان یا وجود شک بالینی به بدخیمی.

تعاریف

زخم پپتک: یک نقص در مخاط معده یا دوازدهه با قطر حداقلی 5cm و عمقی که از مخاط عضلانی (muscularis mucosae) گذشته است.
زخم معده: یک زخم پپتیک در مخاط معده که اغلب در امتداد قوس کوچک معده (lesser curvature) و در محل بین تنه و آنتروم معده، قرار دارد.
زخم دوازدهه: یک زخم پپتیک در مخاط دوازدهه که معمولاً در دیواره قدامی یا خلفی بولب دوازدهه واقع شده است.

نکته مهم: ساییدگی‌های معده (erosions) سطحی‌تر از زخم‌ها هستند. در واقع در زخم‌ها آسیب به مخاط معده از لایه‌ی عضلانی مخاطی (muscularis mucosa) عبور کرده و به لایه‌ی زیرمخاطی رسیده است.

اپیدمیولوژی

بروز: ∼ 1 در 1000 نفر در سال
شیوع
- ∼ 6 میلیون نفر سالانه در آمریکا
- شیوع بیماری PUD در حال کاهش است.
- زخم‌های دوازدهه به طور متوسط 10-20 سال زودتر از زخم‌های معده رخ می‌دهند.
سن: میانگین سن تشخیص 18-30 سال است.
جسیت: ♂= ♀

اتیولوژی

علل شایع PUD

دو فاکتور اصلی برای رخداد بیماری PUD، عفونت معدی-روده‌ای با باکتری H.pylori و مصرف داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی (NSAID) است. این ریسک فاکتورها در همراهی با سایر ریسک فاکتورها اثر سینرژیسم دارند.

عفونت با هلیکوباکتر پیلوری (pylori)
- همراهی با 40-70% زخم‌های دوازدهه و 20-50% زخم‌های معده
- آهنگ عفونت با pylori (و در نتیجه رخداد PUD) در حال کاهش است.
مصرف مزمن NSAID
- افزایش ریسک PUD به میزان 4 برابر
- افزایش خطر عوارض PUD

نکته: در بیمارانی که بصورت مزمن تحت درمان با NSAID هستند، استفاده از داروهای کاهنده اسید معده بصورت پیشگیرانه را در نظر داشته باشید.

ریسک فاکتورهای همراه

عفونت با H.pylori و مصرف NSAID، اغلب به تنهایی منجر به شکل‌گیری زخم نمی‌شوند. معمولاً ریسک فاکتورهای اضافی مانند موارد زیر که در تشکیل زخم نقش دارند نیز یافت می‌شوند:

ریسک فاکتورهای مشترک بین PUD، GERD و گاستریت (یعنی سیگار کشیدن، مصرف زیاد الکل، گلوکوکورتیکوئیدها و کافئین)
رژیم غذایی
فاکتورهای روانی (مثلاً اضطراب، استرس و PTSD)
فاکتورهای ژنتیکی

علل نادر PUD

شرایط ترشح بیش از حد اسید
- سندزم زولینگر-الیسون (گاسترینوما)
- ماستوسیتوز سیستمیک
- پرکاری پاراتیروئید
داروهای غیر از NSAID
- استامینوفن
- بیس‌فسفونات‌ها
- سیرولیموس
- مایکوفنولات
- SSRIها
- داروهای شیمی‌درمانی (مثلاً 5-فلورواوراسیل)
عفونت‌ها
- CMV
- HSV-1
- EBV
- Helicobacter heilmannii
علل دیگر
- رادیاسیون
- مصرف مواد مخدر (مثلاً کوکائین، متامفتامین)
- بیماری‌های التهابی سیستمیک (مثلاً بیماری کرون و سارکوئیدوز)
- مکانیکی (مثلاً جسم خارجی، انسداد لوله گوارش و آناتومی پس از جراحی)

پاتوفیزیولوژی

در شرایط فیزیولوژیک طبیعی، سلول‌های مخاط معده شیره‌ی معدی (یک مایع اسیدی حاوی HCl، پپسینوژن، فاکتور داخلی معده و موکوس) را ترشح می‌کنند که می‌تواند به سلول‌های خود معده آسیب برساند. مکانیسم‌های محافظتی (مانند ترشح موکوس و ^–HCO₃ و ایجاد یک لایه‌ی محافظتی توسط این مواد) مانع از هضم و آسیب سلول‌های اپیتلیال معده می‌شوند. به همین خاطر زخم هنگامی ایجاد می‌شود که مکانیسم‌های محافظتی مختل شوند و/ یا اسید یا پپسین ترشح شده بیش از حد باشند.

ترشحات فیزیولوژیک معده

سلول‌های پریتال
- ترشح هیدروکلریک اسید (HCl) و فاکتور داخلی معده
- تحریک توسط استیل‌کولین، هیستامین و گاسترین
- مهار توسط پروستاگلاندین‌ها و سوماتواستاتین
سلول‌های موکوسی
- ترشخ موکوس محافظتی
- تحریک توسط استیل‌کولین، پروستاگلاندین‌ها (که خود ترشح HCl را مهار می‌کردند) و هورمون سکرتین
سلول‌های اصلی (Chief cells)
- ترشح پپسینوژن
- تحریک توسط استیل‌کولین، گاسترین، سکرتین و پپتید روده‌ای وازواکتیو (VIP)

مکانسیم‌های اختلال عملکرد فیزیولوژیک معده

pylori
- زخم‌های معده
  - pylori اوره‌آز ترشح می‌کند← تبدیل اوره به NH₃ ← قلبیایی کردن محیط اسیدی ← بقای باکتری در معده
  - کلونیزاسیون باکتری و چسبیدن آن‌ها به سلول‌های اپیتلیال ← آزادسازی سیتوتوکسین‌ها (مثلاً توکسین cagA) ← اختلال در سد موکوسی و آسیب به سلول‌های زیرین
- زخم‌های دوازدهه
  - pylori مانع از ترشح سوماتواستاتین می‌شود ← ↑ ترشح گاسترین ← ↑ ترشح ⁺H ← رسیدن مقادیر زیاد ⁺H به دوازدهه
  - انتشار مستقیم pylori به دوازدهه ← مهار ترشح ^–HCO₃ در دوازدهه ← اسیدی شدن و خنثی‌سازی ناکافی محتویات دوازدهه
- داروهای NSAID
  - مهار COX-1 و COX-2 ← کاهش تولید پروستاگلاندین ← آسیب به مخاط معده
  - کاهش جریان خون مخاطی
  - مهار تقسیمات سلول‌های مخاط
- ترشح بیش از حد اسید: ترشح زیاد اسید (مثلاً در سندرم زولینگر-الیسون) و افزایش تولید گاسترین ← ↑ ترشح ⁺H و توده سلول‌های پریتال ← رسیدن مقادیر اسید به دوازدهه

تصویر 1، بخش‌های معده

تصویر 2، آناتومی معده

تصویر 3، غده معدی:

مخاط معده از تعداد بسیار زیادی غده‌ی معدی تشکیل شده است که داخل لامینا پروپریا را می‌پوشانند. غدد معدی از سلول‌های اختصاصی تشکیل شده‌اند:
- سلول‌های اصلی (chief): واقع در قاعده‌ی غدد (پپسینوژن ترشح می‌کنند)
- سلول‌های پریتال: واقع در میانه‌ی غدد (HCl و فاکتور داخلی ترشح می‌کنند)
- سلول‌های انترواندوکرین: در مجاورت سلول‌های پریتال (ترشح‌کننده هیستامین و سروتونین)
- سلول‌های موکوسی: واقع در گردن غدد معدی (ترشح موکوس)
- سلول‌های بنیادی واقع در گردن غدد معدی (تمایز به سلول‌های مخاطی مختلف معده)

ویژگی‌های بالینی

PUD ممکن است بدون علامت یا همراه با طیفی از علائم مختلف مانند: دیس‌پپسی کلی یا عوارضی همچون پارگی معده (روده) یا خونریزی باشد.

PUD بدون علامت

تا 70% بیماران مبتلا به زخم‌های پپتیک، علامتی ندارند.
احتمال بی‌علامت بودن زخم‌ها و مراجعه با عوارض PUD در بیمارانی که داروهای NSAID مصرف می‌کنند بیشتر است.

PUD علامتدار

درد شکم
- شایعترین علامت PUD
- درد معمولاً در اپی‌گاستر واقع است.
- اغلب بصورت درد “گرسنگی” یا “سوزشی” توصیف می‌شود.
- بسته به محل زخم می‌تواند با غذاخوردن ارتباط داشته باشد (در زخم معده با غذا خوردن بدتر می‌شود و در زخم دوازهه با غذا خوردن تسکین می‌یابد)
علائم همراه دیگر
- آروغ زدن
- سوءهاضمه
- رفلاکس معده به مری
- حالت تهوع و/ یا استفراغ
- نفخ/ احساس پری شکم

علائم بالینی زخم‌های معده و دوازدهه
	زخم معده	زخم دوازدهه
یافته‌های مشترک بین هر دو	دیس‌پپسی: احساس سنگینی پس از غذا خوردن، سیری زودرس، درد گرستنگی، سوزشی یا مبهم در اپیگاستر تسکین درد با مصرف داروهای ضد اسید نشانه‌های احتمالی خونریزی داخلی (مثلاً آنمی، هماتمز یا مِلِنا) نمونه مدفوع مثبت برای خون مخفی (مقاله‌ی خونریزی گوارشی را ببینید)
درد و غذا خوردن	افزایش درد بلافاصله پس از آغاز غذا خوردن ← کاهش وزن	تسکین درد هنگام مصرف غذا ← افزایش وزن درد پس از گذشت 2-5 ساعت از غذا خوردن افزایش می‌یابد
درد شبانه	شیوع کمتر	شیوع بیشتر

جدول محتوا